A Resolução Cofen 736/2024 organiza o Processo de Enfermagem em avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução. A avaliação reúne dados; o diagnóstico expressa julgamento sobre necessidades de cuidado; o planejamento estabelece prioridades, resultados e intervenções; a implementação executa o cuidado; a evolução analisa os resultados. As etapas são relacionadas e cíclicas.

Referenciais do cuidado. O metaparadigma reúne os conceitos amplos de pessoa, ambiente, saúde e enfermagem. Uma teoria estabelece relações entre esses conceitos; uma classificação padroniza termos. Nenhum desses instrumentos substitui a avaliação individual.

Wanda de Aguiar Horta organiza o cuidado pelas necessidades humanas básicas, inter-relacionadas e consideradas integralmente. As necessidades psicobiológicas incluem oxigenação, hidratação, nutrição, eliminação, sono e integridade da pele. As psicossociais abrangem comunicação, segurança, participação e autoestima. As psicoespirituais envolvem valores, crenças e sentido da vida. A classificação não reduz a pessoa a uma lista de tarefas nem autoriza impor crenças. O referencial de Horta orienta a leitura das necessidades; as etapas normativas atuais do Processo de Enfermagem continuam sendo as da Resolução Cofen 736/2024.

Linguagens padronizadas. NANDA-I classifica diagnósticos de enfermagem; NIC, intervenções; NOC, resultados sensíveis ao cuidado, acompanhados por indicadores. A avaliação fornece dados, o enfermeiro os interpreta, seleciona diagnósticos e planeja resultados e intervenções. A linguagem comum facilita registro e acompanhamento, sem produzir diagnóstico automaticamente.

Um diagnóstico com foco no problema é sustentado por manifestações e fatores relacionados; um diagnóstico de risco se apoia na vulnerabilidade, sem inventar manifestações de um problema ainda ausente. Essas distinções seguem a terminologia NANDA-I e os materiais sobre avaliação e indicadores diagnósticos da INKA. A NIC descreve o cuidado a executar; a NOC permite acompanhar a resposta, conforme as classificações desenvolvidas na Universidade de Iowa.

CIPE. A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, do Conselho Internacional de Enfermeiros, representa diagnósticos, resultados e intervenções. Seu modelo de sete eixos organiza os termos abaixo; os eixos não são etapas do Processo de Enfermagem.

Os exemplos ilustram o sentido de cada eixo, sem constituir uma lista de diagnósticos codificados. Conhecer as linguagens não transfere competências: os arts. 6º–8º da Resolução Cofen 736/2024 reservam ao enfermeiro diagnóstico e prescrição de enfermagem e o registro de todas as etapas. O técnico participa com anotações, execução e checagem dos cuidados prescritos, sob orientação e supervisão. A norma substituiu a Resolução Cofen 358/2009. Na terminologia atual, a primeira etapa chama-se avaliação e a análise dos resultados integra a evolução, distinção importante em questões que usam nomenclatura antiga.

Os artigos 6º e 7º reservam ao enfermeiro o diagnóstico e a prescrição de enfermagem e situam a participação do técnico nas anotações, na implementação e na checagem dos cuidados prescritos. Uma anotação descreve observações e ações; não se transforma em evolução privativa pela simples mudança do título do registro. A checagem confirma execução e não pode ocorrer antecipadamente. Uma ação não realizada exige comunicação e documentação do motivo, em vez de uma marca que indique falsamente seu cumprimento.

Dados subjetivos são relatados pela pessoa, como dor e náusea. Dados objetivos são observados ou medidos, como edema e temperatura. Um relato de dor não deixa de ter valor porque o profissional não identifica alteração visível. A avaliação combina as duas fontes, considera o contexto e compara mudanças ao longo do tempo. Um sinal isolado não define todo o estado clínico. Tendências de piora, associação de sintomas e diferença em relação ao padrão habitual podem ser mais relevantes que um único resultado.

A identificação segura utiliza pelo menos dois identificadores, como nome completo e data de nascimento. O número do leito não identifica a pessoa com segurança. A confirmação precisa ocorrer antes do cuidado, incluindo administração de medicamentos, coleta e entrega de dieta. Perguntas abertas favorecem confirmação ativa. A pulseira é um recurso do processo, não uma dispensa da checagem. Diante de divergência entre pessoa, prescrição e identificação, a administração fica suspensa até esclarecimento pela equipe responsável, mantendo-se o cuidado necessário.

A higiene das mãos interrompe a transmissão de microrganismos. Seus momentos incluem antes do contato com a pessoa, antes de procedimento limpo ou asséptico, depois do risco de contato com fluidos, depois do contato com a pessoa e depois do contato com suas proximidades. Luvas não substituem essa higiene. Mãos visivelmente sujas exigem água e sabonete; a preparação alcoólica tem indicação quando não há sujidade visível e conforme as condições assistenciais. A troca de luvas acompanha a mudança de procedimento e a prevenção de contaminação cruzada.

Precauções-padrão aplicam-se a todas as pessoas atendidas, independentemente de diagnóstico conhecido. A seleção de equipamentos de proteção considera o risco de exposição. Luvas protegem em contato previsto com sangue, secreções ou mucosas; proteção ocular e facial é pertinente quando há risco de respingos. Máscara cirúrgica e respirador não têm funções intercambiáveis em todas as situações. O uso correto inclui colocação, retirada e descarte sem contaminar mãos, roupas e ambiente. O diagnóstico ainda não definido não justifica abandonar medidas básicas de proteção.

Na administração de medicamentos, a segurança envolve pessoa, medicamento, dose, via, horário, registro, orientação, forma farmacêutica e resposta. A prescrição deve estar legível e coerente; alergias e incompatibilidades precisam ser consideradas. Uma dúvida não se resolve por adivinhação. O rótulo acompanha o preparo, e soluções não podem permanecer sem identificação. Medicamentos de maior risco exigem barreiras adicionais previstas no serviço. A checagem independente, quando indicada, precisa ser efetiva; repetir uma informação sem refazer a análise não oferece a mesma proteção.

O registro é objetivo, cronológico e identificado. Descreve o cuidado executado, a resposta observada, a comunicação realizada e as intercorrências relevantes. Expressões vagas, como atribuir um comportamento a falta de vontade, não substituem descrição do que foi visto. Correções preservam a rastreabilidade, sem apagar informações de modo irregular. O sigilo alcança conversas, documentos e sistemas eletrônicos. Informações assistenciais são compartilhadas com quem precisa delas para o cuidado, por meios adequados, e não expostas em espaços públicos ou mensagens sem proteção institucional.

Higiene corporal, conforto e mobilização preservam dignidade e evitam danos. O ambiente deve garantir privacidade e explicar o procedimento antes de realizá-lo. Na pessoa com mobilidade reduzida, a inspeção da pele, o controle de umidade e a redução de pressão e atrito integram a prevenção. O reposicionamento é individualizado segundo risco e condições clínicas. Massagear uma proeminência óssea avermelhada não corrige a pressão e pode agravar a lesão. Arrastar a pessoa no leito aumenta o cisalhamento; dispositivos de transferência e ajuda da equipe reduzem esse risco.

Na prevenção de quedas, a equipe considera mobilidade, alterações cognitivas, medicamentos, necessidade de ajuda e condições ambientais. Campainha acessível, iluminação adequada e auxílio nas transferências devem corresponder às necessidades identificadas. A contenção não é medida rotineira para substituir vigilância ou suprir falta de pessoal. Na alimentação e na eliminação, o cuidado também envolve segurança: nível de consciência e capacidade de deglutição interferem no risco de aspiração; mudanças no padrão urinário ou intestinal precisam ser descritas e comunicadas.

A comunicação terapêutica usa escuta, respeito e linguagem compreensível. A teoria de Hildegard Peplau, apresentada nas relações interpessoais, destaca o vínculo profissional como parte do cuidado.

Na formulação clássica de Peplau, a relação terapêutica desenvolve quatro fases, que podem se sobrepor na prática:

Exploração significa aproveitar os recursos terapêuticos; resolução envolve o encerramento do vínculo profissional específico, sem abandono da continuidade necessária na rede. Acolher não significa prometer cura nem concordar com toda interpretação da pessoa. Perguntas claras, explicações breves e confirmação da compreensão favorecem participação. O familiar pode contribuir, mas não deve apagar a voz da pessoa atendida. A passagem de plantão transmite riscos, pendências e respostas ao cuidado, com prioridade para informações que alteram a continuidade da assistência.

Na avaliação inicial de uma situação aguda, a segurança do ambiente precede o contato. A abordagem sistematizada identifica ameaças à vida em vias aéreas, respiração, circulação, estado neurológico e exposição, com proteção térmica e privacidade. Uma alteração grave exige acionamento imediato da equipe e intervenção compatível com o treinamento, sem aguardar o preenchimento completo de um formulário. A classificação de risco define prioridade pela gravidade e pelo potencial de deterioração; a ordem de chegada não substitui essa avaliação.

Na dificuldade respiratória, importam esforço, frequência, expansão torácica, coloração, nível de consciência e saturação, quando disponível. A leitura do oxímetro precisa ser confrontada com perfusão, posicionamento do sensor e quadro clínico. Oxigênio é uma intervenção com indicação, monitorização e metas próprias, não uma resposta automática a qualquer queixa. A piora do padrão respiratório, a incapacidade de falar adequadamente ou o rebaixamento da consciência exigem resposta rápida. Posicionamento e permeabilidade das vias aéreas integram as medidas iniciais compatíveis com a situação.

Dor torácica, palidez, sudorese e mal-estar podem indicar síndrome coronariana, mas sua apresentação varia. A prioridade é reconhecer a possibilidade, comunicar e organizar avaliação e monitorização, sem encaminhar a pessoa para esperar uma consulta eletiva.

Na suspeita de síndrome coronariana aguda, a Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência, SBC 2025, estabelece ECG de 12 derivações em até 10 minutos do atendimento inicial. Monitorização e desfibrilador disponível acompanham a avaliação. O ECG não deve aguardar o desaparecimento da dor. Oxigênio não é tratamento automático para toda dor torácica: sua indicação depende da oxigenação, do estado clínico e do protocolo, com monitorização da resposta.

O técnico identifica e comunica sinais de gravidade; a classificação formal de risco e a decisão clínica seguem as competências profissionais e o protocolo do serviço. Uma cor ou um tempo de espera não são definidos apenas pelo nome da queixa. Em sinais de choque, a equipe observa perfusão, pulso, pressão, consciência e perdas aparentes. Hemorragia externa requer controle conforme técnica e segurança. Na suspeita de infecção com disfunção orgânica, alterações de consciência, perfusão e respiração são sinais de alarme; ausência de febre não exclui gravidade.

Na suspeita de AVC, assimetria facial, fraqueza de um braço e alteração da fala podem ser identificadas pela escala de Cincinnati. Uma triagem sem alterações não exclui todos os AVCs. O registro do último momento em que a pessoa estava bem orienta a avaliação especializada. A glicemia pode identificar uma condição que imita déficit neurológico. Alimentos, líquidos e medicamentos por via oral não devem ser oferecidos antes da avaliação da deglutição e da segurança dessa via. A prioridade é encaminhamento e avaliação urgente.

Durante convulsão, a assistência protege contra traumas, observa duração e características e mantém vigilância respiratória. Não se introduzem objetos na boca nem se força a abertura dos dentes. Depois da crise, consciência, respiração e possíveis lesões precisam ser reavaliadas. Em pessoa inconsciente ou incapaz de deglutir com segurança, não se oferece açúcar, água ou alimento pela boca. Suspeita de hipoglicemia exige avaliação rápida e tratamento pela via adequada ao estado clínico e ao protocolo, com acompanhamento da resposta.

Na parada cardiorrespiratória, o reconhecimento rápido, o acionamento de ajuda, as compressões de qualidade e a desfibrilação precoce quando indicada são decisivos. Respiração agônica não equivale a respiração normal. O desfibrilador externo automático orienta a análise e a eventual aplicação de choque; ninguém deve tocar a pessoa durante a análise ou o choque. A sequência técnica depende da faixa etária e do protocolo de ressuscitação utilizado. A organização da equipe evita interrupções desnecessárias e mantém registro dos eventos sem atrasar as intervenções.

Os parâmetros correspondem às Diretrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência da AHA, 2025, seção de SBV do adulto. A ventilação excessiva prejudica a ressuscitação.

A distinção segue o algoritmo de suporte avançado do adulto da AHA 2025. Um traçado organizado não prova circulação. O DEA analisa o ritmo e indica o choque; não substitui o reconhecimento da parada. Durante análise e choque, ninguém toca a pessoa. A ausência de indicação de choque não significa que a RCP deva ser abandonada.

No cuidado de doenças crônicas, a longitudinalidade identifica adesão, barreiras de acesso, alimentação, atividade física, uso de medicamentos e sinais de descompensação. A aferição de pressão exige técnica e equipamento adequados; uma medida isolada não resume todo o controle. No diabetes, inspeção dos pés, avaliação de feridas e orientação sobre calçados integram a prevenção de complicações. Perda de sensibilidade pode reduzir a percepção de trauma; ausência de dor não garante ausência de lesão. Doses de medicamentos não são alteradas por decisão autônoma do técnico.

No pré-operatório, a equipe confirma identificação, procedimento, documentação e preparo prescrito. Jejum depende da orientação anestésica e do procedimento; não se presume a mesma duração para todas as pessoas. A retirada de pelos, quando necessária, segue técnica que reduza lesões, evitando lâmina como rotina. A lista de cirurgia segura oferece barreiras em momentos críticos. No pós-operatório, a observação inclui consciência, respiração, circulação, dor, náuseas, curativo, drenos e eliminação. Sangramento, dispneia ou deterioração hemodinâmica exigem comunicação imediata.

A prevenção de complicações cirúrgicas inclui mobilização e exercícios conforme liberação, cuidado com dispositivos e execução das medidas prescritas. Drenos não são clampeados ou retirados por iniciativa sem indicação. A ferida é descrita por localização, aspecto, exsudato, bordas, pele ao redor e dor. Úlcera venosa relaciona-se à hipertensão venosa e pode apresentar edema e alterações de pele. Compressão depende de avaliação da circulação arterial e do plano indicado; não deve ser aplicada indiscriminadamente a toda ferida de membro inferior.

Em doenças transmissíveis, precauções-padrão somam-se às específicas quando indicadas. Contato, gotículas e aerossóis exigem barreiras diferentes.

O Protocolo de Precauções e Isolamento em Serviços de Saúde, Anvisa/Ebserh 2025, diferencia as medidas abaixo, sempre somadas às precauções-padrão:

No transporte necessário, a pessoa com infecção respiratória usa máscara cirúrgica, se tolerada, e o setor de destino recebe informação sobre a precaução. O respirador protege o profissional; não é trocado por máscara cirúrgica nos cuidados que exigem proteção para aerossóis. Higiene das mãos acompanha colocação e retirada de EPI. Dispneia, alteração da consciência ou piora da oxigenação exigem comunicação imediata. Tuberculose pulmonar requer precauções para aerossóis; influenza exige medidas dirigidas à transmissão respiratória conforme protocolo. Isolamento não suspende o vínculo, a orientação e a assistência necessária. Coleta e transporte de amostras preservam identificação, recipiente adequado e segurança. O uso de antimicrobianos respeita prescrição e horários, e reações adversas ou dificuldades na administração precisam ser comunicadas.

Na saúde mental, o acolhimento reduz julgamentos e favorece vínculo. A abordagem de crise considera risco, sofrimento, uso de substâncias e possíveis causas clínicas. Comunicação calma, redução de estímulos e manutenção de espaço seguro precedem medidas restritivas quando viáveis. Delírios não são enfrentados por confronto hostil nem confirmados como fatos. Contenção exige indicação, equipe capacitada, monitorização e respeito aos direitos; não é punição. O cuidado em rede inclui articulação com os serviços de atenção psicossocial e continuidade após a crise.

A avaliação multidimensional considera mobilidade, cognição, humor, nutrição, medicamentos, condições sociais e apoio disponível. O Índice de Katz avalia atividades básicas, como banho, vestuário, alimentação e uso do banheiro. A escala de Lawton aborda atividades instrumentais, como transporte, compras, finanças e uso de medicamentos. Esses instrumentos descrevem dimensões diferentes e não substituem uma avaliação clínica. Seus resultados orientam o plano de cuidados e a necessidade de apoio.

Delirium é uma alteração aguda e flutuante, com prejuízo de atenção e mudança do estado mental. Pode apresentar agitação ou redução de atividade. Não se confunde com demência nem deve ser atribuído automaticamente ao envelhecimento. Infecção, desidratação, medicamentos e distúrbios metabólicos estão entre as possibilidades que exigem avaliação. O início súbito é uma informação importante; familiares podem ajudar a descrever o funcionamento anterior.

A prevenção de quedas combina ambiente seguro, auxílio à mobilidade e avaliação de fatores individuais. Restrição de movimentos por rotina pode aumentar dependência e não resolve todas as causas. Óculos, aparelhos auditivos e objetos de uso pessoal acessíveis favorecem orientação e participação. No uso de medicamentos, a equipe identifica duplicidades, dificuldades e efeitos como sonolência ou tontura e comunica ao responsável pela avaliação terapêutica. A quantidade de remédios não autoriza suspensão autônoma pelo técnico.

Hidratação, alimentação, saúde bucal e integridade da pele integram a observação diária. Dificuldade de deglutição, perda de peso, redução funcional e mudança de comportamento precisam de investigação. A Lei 10.741/2003, em seu artigo 3º, estabelece proteção prioritária dos direitos da pessoa idosa. Na prática assistencial, isso exige respeito, privacidade e articulação da rede diante de suspeita de negligência ou violência. O cuidado apoia também o cuidador, sem presumir que toda responsabilidade pertença exclusivamente à família.

No planejamento reprodutivo, informações compreensíveis apoiam a escolha de métodos conforme condições clínicas e preferências. Preservativos contribuem para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis; outros métodos contraceptivos não oferecem automaticamente essa proteção. A orientação deve evitar coerção, respeitar confidencialidade e reconhecer barreiras reais ao uso. Dor pélvica, sangramento anormal, lesões e corrimento com sintomas associados exigem avaliação, em vez de indicação empírica de tratamento pelo técnico.

No pré-natal, o acompanhamento começa precocemente e inclui história, exames, vacinação, avaliação clínica e identificação contínua de riscos.

A classificação segue o Caderno de Atenção Básica sobre pré-natal de baixo risco, do Ministério da Saúde. A percepção materna de movimentos precisa ser distinguida dos movimentos fetais identificados pelo examinador. A suspeita leva à confirmação e à entrada no acompanhamento; não autoriza concluir que toda náusea ou todo atraso menstrual seja gravidez. O técnico participa da aferição de sinais, do registro, da execução de cuidados e da orientação prevista pela equipe. Uma gravidez inicialmente classificada como de risco habitual pode mudar de condição. O acolhimento reconhece fatores sociais, violência, dificuldade alimentar e obstáculos ao comparecimento, sem culpabilizar a gestante.

Sinais de alerta não são descartados por uma única medida aparentemente normal. Cefaleia intensa, alteração visual, dor epigástrica, convulsão ou sangramento mudam a prioridade do atendimento. A classificação de risco considera o quadro completo e o protocolo adotado; a idade gestacional, sozinha, não define a cor de uma classificação. O reconhecimento do risco é seguido de comunicação, avaliação e encaminhamento articulado, com acompanhamento durante a espera.

No trabalho de parto e no nascimento, o cuidado respeita dignidade, informação e participação. O técnico executa procedimentos compatíveis com sua atribuição e acompanha sinais maternos e as orientações da equipe.

As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Ministério da Saúde, 2017, estabelecem estas rotinas no parto de risco habitual:

Os intervalos correspondem às recomendações 25 e 93; a profilaxia, à recomendação 154. Alterações maternas ou fetais e preocupação com a progressão exigem reavaliação antecipada. O técnico registra, comunica e executa os cuidados de sua competência, sob supervisão. Exame vaginal e decisão sobre uterotônicos competem ao profissional habilitado; não há prescrição autônoma pelo técnico. Sangramento anormal exige resposta imediata, sem aguardar o próximo intervalo de rotina. No puerpério, sangramento aumentado, febre, falta de ar, dor importante e alteração do estado mental exigem avaliação. Tristeza e sofrimento não devem ser desvalorizados; risco à segurança da mulher ou da criança exige resposta imediata e cuidado compartilhado.

O apoio à amamentação inclui posicionamento, pega, conforto e identificação de dificuldades. O Ministério da Saúde recomenda aleitamento exclusivo nos primeiros seis meses e sua manutenção, com alimentação complementar, até dois anos ou mais. Dor persistente e fissuras não são um objetivo normal do processo; exigem avaliação da técnica e do cuidado. A orientação considera condições maternas e da criança, sem culpabilização, e reconhece situações que exigem condutas específicas.

No rastreamento do colo do útero, as diretrizes brasileiras de 2025 adotaram o teste de DNA-HPV oncogênico como exame primário, com implantação progressiva. Para risco habitual, a população-alvo inclui pessoas com colo uterino, de 25 a 64 anos, com atividade sexual prévia; teste negativo permite intervalo de cinco anos, observadas as regras de encerramento. Onde o teste não está disponível, permanece a citologia, em geral trienal após dois exames anuais normais. Imunossupressão e antecedentes relevantes exigem fluxos específicos. Sintomas demandam investigação diagnóstica, independentemente do calendário de rastreamento.

Na violência sexual, o acolhimento oferece escuta sem julgamento, privacidade, avaliação de lesões e acesso rápido a medidas preventivas e terapêuticas indicadas. O cuidado não depende da apresentação prévia de boletim de ocorrência. Registro e notificações seguem as obrigações legais e o fluxo do serviço, preservando o sigilo nos limites aplicáveis. A equipe evita repetição desnecessária da história e orienta a continuidade na rede. O erro típico de prova é reduzir o atendimento a encaminhamento burocrático, omitindo necessidades imediatas de saúde e proteção.