A cirurgia ortognática corrige deformidades dentofaciais que a ortodontia sozinha não resolve, porque o erro está nas bases ósseas. O raciocínio da prova é fixo: examinar o rosto, definir o erro em cada plano (anteroposterior, vertical e transversal), planejar o movimento e escolher a osteotomia.

Exame facial. Avalie o paciente em repouso e sorrindo, com a cabeça em posição natural e os lábios relaxados. O que a banca cobra:

• Proporções: os terços médio e inferior da face são aproximadamente iguais. No terço inferior, o lábio superior ocupa cerca de um terço e o lábio inferior com o mento, dois terços.
• Linha média: compare a linha média facial com a maxilar e a mandibular. Desvio dentário com face simétrica é problema ortodôntico; desvio que acompanha o mento indica assimetria esquelética.
• Ângulo nasolabial: em torno de 90 a 110 graus. Avanço e impactação da maxila modificam esse ângulo, e o plano precisa prever isso.
• Exposição do incisivo superior em repouso: cerca de 2 a 4 mm no adulto jovem, um pouco mais na mulher. Pouca exposição sugere deficiência vertical da maxila ou envelhecimento; muita exposição sugere excesso vertical.
• Sorriso gengival: exposição gengival exagerada ao sorrir (acima de 3 a 4 mm). As causas são excesso vertical da maxila, lábio superior curto, hiperfunção do lábio e erupção passiva alterada. Só o excesso vertical esquelético se resolve com Le Fort I e impactação. Nos demais casos a conduta é periodontal ou labial. Errar essa distinção é a pegadinha clássica.

Etapas do tratamento. A ortodontia pré-cirúrgica faz a descompensação dentária: alinha e nivela os arcos para que a cirurgia possa mover a base óssea por inteiro. Isso piora o perfil por um tempo, e o paciente precisa ser avisado. Alguns serviços adotam a abordagem surgery first, em que a cirurgia vem antes do ajuste ortodôntico. O planejamento usa cefalometria, modelos montados e, hoje, simulação virtual tridimensional. O protocolo de Houston é o fluxo de planejamento virtual a partir da tomografia, com guias cirúrgicos impressos que transferem o plano para o centro cirúrgico. A cirurgia ortognática minimamente invasiva usa incisões e descolamentos menores, com menos edema e recuperação mais rápida.

Na figura, acompanhe os traços das osteotomias descritos a seguir.

Deformidades da maxila e da mandíbula

As assimetrias faciais têm causa congênita (microssomia hemifacial, craniossinostose, neurofibromatose), de desenvolvimento (hiperplasia condilar) ou adquirida (trauma, anquilose, infecção). O desvio do mento para o lado oposto ao côndilo hiperplásico é o achado típico da hiperplasia condilar.

Osteotomia Le Fort I

O acesso é uma incisão vestibular horizontal na maxila, acima da gengiva inserida. A sequência é: incisão e descolamento; osteotomia da parede lateral da maxila, a pelo menos 5 mm acima dos ápices dos dentes; osteotomia da parede nasal lateral e do septo; disjunção pterigomaxilar; fratura para baixo (down-fracture) e mobilização; reposição com o guia oclusal; fixação; sutura. A osteotomia subespinhal passa abaixo da espinha nasal anterior e preserva essa região, o que limita o efeito sobre a base nasal.

Vascularização e hemorragia. Depois da mobilização, o segmento maxilar fica nutrido pelo pedículo de partes moles do palato e do vestíbulo, ligado à artéria palatina ascendente (ramo da facial) e a ramos da faríngea ascendente. Por isso o descolamento vestibular deve ser limitado e a incisão palatina evitada. A hemorragia temida vem da região da disjunção pterigomaxilar, onde a artéria palatina descendente e a artéria maxilar ficam próximas. O osteótomo curvo deve ficar baixo e guiado pelo dedo do cirurgião.

Fechamento e estética nasal. A impactação alarga a base do nariz e eleva a ponta. A plicatura da base nasal (sutura alar) controla o alargamento. A sutura em V-Y no vestíbulo evita o afinamento e a retração do lábio superior, preservando o volume do lábio.

Fixação. Faz-se com miniplacas nos pilares da face: duas (uma de cada lado, no pilar zigomático-maxilar) ou quatro (também nos pilares piriformes). Quando o segmento é abaixado ou avançado muito, sobra um espaço entre os cotos; nesse caso se usa enxerto ósseo, autógeno ou substituto, para estabilizar. Maxila em mais de um segmento permite expandir o arco e corrigir discrepância transversal.

Osteotomia sagital do ramo e osteotomia vertical

A osteotomia sagital do ramo (técnicas de Obwegeser e Dal Pont, com a variação de Hunsuck) divide o ramo em um segmento proximal, com o côndilo, e outro distal, com os dentes e o nervo alveolar inferior. O corte vertical na cortical vestibular fica na região entre o primeiro e o segundo molar e vai até o bordo inferior; o corte medial passa logo acima da língula; o corte horizontal une os dois. A osteotomia serve para avanço, recuo, rotação e correção de assimetria. A fixação é por parafusos bicorticais ou placas e parafusos monocorticais. A modificação de Posnick adapta o traço de divisão do ramo, por exemplo em mandíbulas de ângulo mais fino.

• Fratura desfavorável (bad split): o traço sai do planejado e fratura o segmento proximal ou o distal. Fatores de risco: terceiros molares retidos (remova de 6 a 12 meses antes), cortical espessa e corte mal posicionado.
• Lesão do nervo alveolar inferior: é a complicação mais lembrada, com parestesia do lábio inferior e do mento. A maioria melhora com o tempo.
• Osteotomia vertical do ramo: corte vertical atrás da língula, feito por via intraoral, indicado para recuo mandibular. Provoca menos lesão do nervo. Pode ser fixada com placas e parafusos; a fixação maxilomandibular por algumas semanas é uma das opções.

Expansão cirúrgica, estabilidade e recidiva

A expansão cirúrgica rápida da maxila (SARME) trata a deficiência transversal no adulto, cujas suturas já não cedem apenas à força ortodôntica. Faz-se osteotomia parcial da maxila e expansão com aparelho dento ou osso suportado.

A hierarquia de estabilidade de Proffit organiza o risco de recidiva por tipo de movimento. Os mais estáveis são a impactação da maxila e o avanço mandibular com fixação rígida. Em seguida vêm o avanço da maxila e o recuo mandibular. Os menos estáveis são o abaixamento da maxila e a expansão transversal. Quanto maior o movimento e quanto maior a tensão dos tecidos moles, maior a recidiva.

Apneia obstrutiva do sono e reabsorção condilar

Na apneia obstrutiva do sono, o avanço maxilomandibular amplia o espaço aéreo faríngeo ao tracionar a base da língua e os tecidos de partes moles. A rotação anti-horária do complexo maxilomandibular avança o mento e a maxila, sem exigir grande avanço do plano oclusal, e aumenta o espaço faríngeo posterior. É indicada principalmente quando o tratamento clínico, como o CPAP, falha ou não é tolerado.

A reabsorção condilar progressiva acontece sobretudo em mulheres jovens com Classe II e ângulo do plano mandibular alto, às vezes com disfunção da ATM prévia. O quadro aparece meses depois: recidiva da mordida aberta e retrusão do mento. A remoção do material de fixação não é rotina; só se indica diante de infecção, exposição, dor ou intolerância.

A fissura labial resulta da falha de fusão dos processos nasais mediais com o processo maxilar, por volta da sexta e sétima semanas. A fissura palatina secundária resulta da falha de fusão das prateleiras palatinas, entre a oitava e a décima segunda semana. Por isso a fissura de palato pode ocorrer sem fissura labial.

A classificação de Spina usa o forame incisivo como referência. A de Veau descreve quatro grupos. Cai em prova a relação entre elas.

Cronologia. A queiloplastia é feita por volta de 3 meses, quando a criança preenche a regra dos dez (10 semanas, 10 libras e hemoglobina de 10 g/dL). A palatoplastia vem entre 9 e 12 meses, antes da fala. O enxerto ósseo alveolar secundário é feito na dentição mista, antes da erupção do canino permanente, com osso de crista ilíaca. A cirurgia ortognática fica para o fim do crescimento.

Otite média secretora. A fissura palatina altera a inserção do músculo tensor do véu palatino e a função da tuba auditiva, e o líquido se acumula na orelha média. A conduta é a colocação de tubo de ventilação, muitas vezes junto à palatoplastia, com acompanhamento da audição.

Sequência de Pierre Robin e síndromes

A sequência de Pierre Robin é a tríade micrognatia, glossoptose e obstrução de via aérea, com fissura palatina em U. A conduta inicial é posicionar a criança em decúbito ventral e, se não bastar, intubação nasofaríngea. Nos casos graves usam-se adesão lingual, distração osteogênica da mandíbula ou traqueostomia.

A síndrome de Treacher Collins (disostose mandibulofacial, Franceschetti-Zwahlen-Klein) é autossômica dominante e provoca hipoplasia zigomática e mandibular, fissuras palpebrais inclinadas para baixo, coloboma da pálpebra inferior, malformação auricular e perda auditiva condutiva. A inteligência é normal.

A microssomia craniofacial (hemifacial) afeta mandíbula, ramo, ATM e orelha de um lado. A classificação de Pruzansky gradua a deformidade do ramo: tipo I (ramo pequeno com forma normal), tipo II (ramo e côndilo anormais, com ATM funcional no IIa e mal posicionada no IIb) e tipo III (ausência de ramo, côndilo e fossa).

As craniossinostoses são fusões prematuras das suturas do crânio. A escafocefalia vem da sutura sagital; a braquicefalia, da coronal bilateral; a trigonocefalia, da metópica. As síndromes de Crouzon, Apert e Pfeiffer associam craniossinostose e hipoplasia do terço médio da face. Na de Apert há sindactilia. O tratamento é cirúrgico, no primeiro ano de vida, para prevenir hipertensão intracraniana.

A ATM é uma articulação sinovial entre o côndilo mandibular e a fossa mandibular do temporal, separadas pelo disco articular. O disco é bicôncavo, com banda anterior, zona intermediária central, que suporta a carga, e banda posterior mais espessa. Atrás dele fica o tecido retrodiscal bilaminar, vascularizado e inervado. O disco divide a articulação em dois compartimentos: o inferior faz a rotação e o superior faz a translação.

A superfície do côndilo, do disco e da eminência é coberta por fibrocartilagem densa, não por cartilagem hialina, e tem capacidade de remodelação e adaptação. A zona central do disco é avascular e sem inervação, o que explica por que o disco deslocado, sozinho, não causa dor.

Na figura, compare o disco normal com o deslocamento anterior com redução (estalido) e sem redução (travamento, abertura de 25 a 30 mm).

Desordens temporomandibulares

A classificação dos DC/TMD separa dor de alteração estrutural.

A classificação de Wilkes descreve cinco estágios do desarranjo interno: I (estalido e disco pouco deslocado), II (estalido tardio e dor), III (travamento intermitente), IV (limitação da abertura, com alteração óssea inicial) e V (perfuração do disco, artrose e crepitação).

Dor miofascial tem ponto-gatilho que, ao ser pressionado, reproduz dor à distância, a chamada dor referida. A mialgia mediada centralmente é a dor muscular crônica e contínua, por sensibilização do sistema nervoso central, e responde mal a tratamento local. O bloqueio diagnóstico com anestésico local ajuda: se a dor desaparece ao bloquear o ponto, a fonte é local; se persiste, a origem é outra.

O tratamento inicial é conservador e reversível: educação do paciente, dieta pastosa, calor, fisioterapia, placa oclusal estabilizadora, anti-inflamatório e relaxante muscular. Na dor crônica, a abordagem é multidisciplinar, com psicologia e, em alguns casos, antidepressivo tricíclico em dose baixa. A proloterapia (injeção de solução irritante, como dextrose hipertônica, em ligamentos e cápsula) é opção em hipermobilidade e luxação recidivante. A cirurgia só entra se o tratamento conservador falha ou se há alteração estrutural que o justifique.

Artrocentese e artroscopia

A artrocentese é a lavagem do compartimento superior com solução de Ringer ou soro, usando duas agulhas. Ela remove mediadores inflamatórios, rompe aderências e restaura a mobilidade do disco. As indicações são travamento fechado agudo (disco sem redução) e artralgia que não melhora com tratamento conservador. Os pontos de punção seguem a linha do trágus ao canto externo do olho: o primeiro a 10 mm do trágus e 2 mm abaixo da linha; o segundo a 20 mm do trágus e 10 mm abaixo. São contraindicações a infecção local e a anquilose.

A artroscopia permite ver o compartimento superior: sinovial, disco, fossa e recesso posterior. Detecta sinovite, aderências e perfuração, e permite lise e lavagem. As contraindicações são infecção e anquilose.

Luxação, anquilose, discopexia e hiperplasia condilar

Na luxação recidivante, o côndilo passa à frente da eminência e trava com a boca aberta. A redução é feita pela manobra de Nelaton, com os polegares sobre os molares inferiores, empurrando para baixo e para trás. Nos casos crônicos, a sequência de tratamento é proloterapia e, depois, cirurgia. A eminectomia remove a eminência articular, para que o côndilo deslize livre e retorne sozinho. A osteotomia glenotemporal de Norman cria um obstáculo ósseo à frente do côndilo.

A anquilose é a fusão fibrosa ou óssea da articulação, geralmente após fratura condilar na infância, infecção ou cirurgia. O paciente tem limitação progressiva da abertura. A tomografia define a extensão da massa óssea e orienta o planejamento. O tratamento é cirúrgico: ressecção da massa, com coronoidectomia ipsilateral quando necessária, e reconstrução com enxerto costocondral, que mantém potencial de crescimento em crianças, ou prótese total. O sucesso depende de fisioterapia intensiva depois.

A discopexia reposiciona e fixa o disco, quando o deslocamento persiste apesar do tratamento minimamente invasivo. Na hiperplasia condilar, o crescimento excessivo do côndilo causa assimetria. A cintilografia mostra se o processo está ativo, e a condilectomia alta é indicada na forma ativa.

Neuralgias e lesões nervosas

A neuralgia do trigêmeo é dor paroxística, em choque, unilateral, desencadeada por gatilho (falar, escovar os dentes). O tratamento de primeira linha é a carbamazepina. Quando a medicação falha, usam-se descompressão microvascular, rizotomia por radiofrequência ou radiocirurgia. A neuralgia do glossofaríngeo causa dor em orofaringe, base da língua e ouvido, desencadeada pela deglutição. A síndrome de Eagle resulta de processo estiloide alongado ou ligamento estiloioideo calcificado, com dor faríngea ao engolir e sensação de corpo estranho; vê-se bem na radiografia panorâmica, e o tratamento é a estiloidectomia.

A classificação de Sunderland gradua a lesão do nervo pelo que foi rompido.

A extração usa três máquinas simples: a alavanca (elevadores), a cunha (bico do fórceps, que dilata o alvéolo) e a roda e eixo (movimento de rotação do fórceps). O fórceps é a combinação de alavanca e cunha. A sequência é: luxação com elevador, adaptação do fórceps ao colo do dente, movimentos de luxação e remoção. Os movimentos são vestibulolinguais para a maioria dos dentes e rotatórios para os dentes de raiz única, cônica e reta, como o incisivo central superior.

A posição do paciente importa: na arcada superior, o paciente fica mais reclinado, com o plano oclusal da maxila entre 45 e 60 graus em relação ao solo; na inferior, com a boca aberta, o plano oclusal fica paralelo ao solo e a boca na altura do cotovelo do operador. O polegar e o indicador da mão livre sustentam o osso e protegem os tecidos.

Terceiros molares e dentes retidos

A dificuldade do terceiro molar inferior se classifica por duas escalas, que a banca cobra juntas.

Na figura, compare a relação com o ramo e a profundidade (Pell e Gregory) com a angulação em relação ao segundo molar (Winter).

A combinação mais difícil na mandíbula é Classe III C, e a angulação mais difícil é a distoangular. A mais fácil é a mesioangular em Classe I A. A banca costuma pôr duas alternativas que misturam esses critérios: lembre que a maior dificuldade soma Classe III (ramo), C (profundidade) e distoangulação.

Fatores de dificuldade: raízes divergentes ou curvas, hipercementose, osso denso (paciente idoso), ligamento periodontal estreito, folículo pequeno e proximidade do canal mandibular. Fatores de facilidade: raízes fusionadas e cônicas, osso elástico (jovem) e espaço folicular amplo. A idade ideal para a remoção é entre 16 e 18 anos, com dois terços da raiz formados.

Indicações: pericoronarite recorrente, cárie não restaurável do terceiro molar ou do segundo molar adjacente, reabsorção radicular do segundo molar, cisto ou tumor, planejamento ortodôntico ou ortognático, doença periodontal e dor. Contraindicações: extremos de idade em dente assintomático, paciente sistemicamente comprometido e risco inaceitável de lesão a estruturas vitais.

A técnica clássica faz retalho triangular com incisão distal ao segundo molar voltada para vestibular, para não lesar o nervo lingual. Se necessário, faz-se osteotomia vestibular e odontosecção, que divide a coroa para remover o dente em peças. Irriga-se sempre com soro.

Pericoronarite. É a infecção do capuz mucoso em torno de dente parcialmente erupcionado. O tratamento agudo é irrigação com soro e clorexidina, desbridamento e, se houver febre ou trismo, antibiótico com cobertura de anaeróbios. A exodontia só vem depois que a fase aguda cede.

Lesões nervosas. O nervo alveolar inferior fica em risco quando as raízes se relacionam ao canal na panorâmica: escurecimento da raiz, interrupção da linha branca do canal, desvio do canal ou estreitamento da raiz. Nesses casos, pede-se tomografia, e a coronectomia (remoção da coroa, deixando as raízes) é alternativa. O nervo lingual é lesado por retalho lingual mal protegido, e a maioria dos casos se recupera. A ausência de recuperação em cerca de três meses leva à exploração e ao reparo microcirúrgico.

Complicações

A comunicação bucossinusal se suspeita pela saída de ar pelo alvéolo na manobra de Valsalva modificada, com narinas fechadas. A comunicação pequena fecha com coágulo bem protegido, e as maiores exigem retalho vestibular de avanço, retalho palatino ou corpo adiposo da bochecha. A deiscência da sutura expõe osso e retarda o reparo: o manejo é limpeza e proteção da área.

Reparo do alvéolo. O coágulo é substituído por tecido de granulação em cerca de uma semana, depois por tecido conjuntivo e osso. A epitelização é completa em algumas semanas, e a remodelação óssea dura meses.

Cirurgia parendodôntica e trauma dentoalveolar

A apicectomia é indicada quando a lesão periapical persiste após tratamento endodôntico e o retratamento não é possível. A técnica inclui retalho, osteotomia, curetagem da lesão com envio para biópsia, ressecção do ápice (cerca de 3 mm, com bisel mínimo), retropreparo e retro-obturação com cimento biocompatível, como o MTA.

No trauma dentoalveolar, a avulsão de dente permanente exige reimplante imediato. O meio de transporte ideal é leite ou soro; o dente não deve ser esfregado nem deixado seco. O prognóstico é melhor quando o tempo fora do alvéolo é curto, até 60 minutos. A esplintagem é flexível e dura cerca de duas semanas na avulsão; nas luxações e na fratura radicular, o tempo varia conforme o caso. Reimplanta-se apenas dente permanente, nunca decíduo. Completam a conduta o antibiótico sistêmico e a atualização do esquema antitetânico.