1. Alma-Ata: a origem do conceito

A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em Alma-Ata (1978), foi promovida por OMS e UNICEF. Sua Declaração define cuidados primários como cuidados essenciais de saúde, com base em métodos e tecnologias práticas, cientificamente fundamentados e socialmente aceitáveis, acessíveis a indivíduos e famílias da comunidade com plena participação e a um custo que o país possa manter. São o primeiro contato das pessoas com o sistema nacional de saúde, levados o mais perto possível de onde elas vivem e trabalham.

A Declaração afirma, entre outros pontos, que:

• a saúde, estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas ausência de doença, é um direito humano fundamental, e atingir o nível mais alto possível de saúde é a meta social mais importante do mundo;
• a desigualdade no estado de saúde entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, e dentro de cada país, é política, social e economicamente inaceitável;
• a promoção e a proteção da saúde são essenciais para o desenvolvimento econômico e social sustentado e contribuem para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial;
• as pessoas têm o direito e o dever de participar individual e coletivamente do planejamento e da execução de sua atenção;
• os governos têm responsabilidade pela saúde de seus povos, que só se cumpre com medidas sanitárias e sociais adequadas.

Lançou a meta Saúde para Todos no ano 2000, que não foi cumprida, mas deu o rumo das políticas das décadas seguintes. Ligou a saúde a justiça social, participação comunitária, tecnologia apropriada e ação intersetorial, isto é, a saúde depende também de educação, alimentação, saneamento e habitação, que ficam fora do setor saúde.

A disputa de leitura é clássica. Pouco depois de Alma-Ata, Walsh e Warren (1979) propuseram a APS seletiva: um pacote restrito e barato de intervenções de alto impacto para os países pobres. A APS abrangente é a de Alma-Ata: porta de entrada que resolve a maior parte dos problemas, coordena o restante e atua nos determinantes sociais. O SUS adota a leitura abrangente. Há ainda o uso de "atenção primária" como nível de atenção, isto é, o primeiro degrau do sistema; a APS do SUS é mais do que isso, porque é também estratégia de organização da rede.

Quando a banca cobra. Assertivas que reproduzem trechos da Declaração (saúde como direito fundamental, desigualdade inaceitável, promoção e proteção essenciais ao desenvolvimento) e pedem que o candidato as julgue. Todas essas afirmativas são fiéis ao texto de 1978. Costumam aparecer também a data, a instituição promotora (OMS e UNICEF) e a oposição seletiva × abrangente.

2. Os atributos da APS (Barbara Starfield)

Barbara Starfield, pesquisadora de Johns Hopkins, sistematizou a APS em quatro atributos essenciais e três atributos derivados. Os essenciais definem o que a APS faz; os derivados qualificam como ela o faz. O instrumento brasileiro de avaliação desses atributos é o PCATool.

Primeiro contato significa que a APS é o serviço procurado a cada novo episódio, e não uma opção entre várias portas. Na prática da PNAB, é a porta de entrada preferencial, e o acesso depende de horário, localização e da resposta à demanda espontânea.

Longitudinalidade é uma fonte pessoal de cuidados ao longo do tempo: a pessoa é acompanhada pela mesma equipe, que a conhece, e a relação sobrevive ao episódio de doença. A longitudinalidade se confunde, nas provas, com dois vizinhos. O primeiro é o cuidado centrado na pessoa, que é outra diretriz da PNAB e trata do modo de cuidar, partindo de necessidades, histórias e valores. O segundo é a continuidade de um tratamento específico. Vínculo no tempo é longitudinalidade; modo de cuidar é cuidado centrado na pessoa.

Integralidade, em Starfield, é a gama de serviços disponíveis e prestados: a APS resolve o que é frequente e encaminha o que está além de sua capacidade, sem deixar de acompanhar. Na linguagem do SUS, a integralidade tem sentidos ampliados (ações promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras, em todos os níveis), mas na pergunta sobre Starfield vale a oferta de serviços.

Coordenação é a capacidade de garantir a continuidade da atenção dentro do sistema: saber dos problemas que a pessoa tem, dos serviços que usou e das condutas que outros tomaram, e integrar tudo isso no cuidado. A APS continua responsável pela pessoa enquanto ela transita pela rede.

Fluxo — Coordenação do cuidado após o encaminhamento

1. A equipe de Saúde da Família identifica a necessidade de atenção especializada e faz o encaminhamento com informação clínica suficiente.

2. A regulação ou o serviço de referência agenda o atendimento; a equipe acompanha se a pessoa chegou a ele.

3. O serviço especializado devolve a contrarreferência com diagnóstico e conduta.

4. Se a pessoa não foi atendida ou não voltou → a equipe faz busca ativa, com visita ou contato do ACS.

5. Se a conduta especializada altera o plano → a equipe incorpora ao prontuário e reorganiza o acompanhamento.

6. Se há internação → a equipe acompanha a alta e programa a visita pós-alta.

3. A Política Nacional de Atenção Básica: Portaria 2.436/2017

A PNAB é a política que organiza a atenção básica no SUS. A versão vigente é a da Portaria GM/MS 2.436, de 2017, hoje incorporada à Portaria de Consolidação nº 2/2017 (políticas nacionais). Substituiu a PNAB de 2011 (Portaria 2.488), que por sua vez substituíra a de 2006 (Portaria 648).

O texto de 2017 trata Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde como termos equivalentes. Define a AB como conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas, que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvidas por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizadas com equipe multiprofissional e dirigidas à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária.

• Princípios: universalidade, equidade e integralidade.
• Diretrizes: regionalização e hierarquização; territorialização; população adscrita; cuidado centrado na pessoa; resolutividade; longitudinalidade do cuidado; coordenação do cuidado; ordenação da rede; participação da comunidade.
• Funções da AB nas redes de atenção: ser base (ser capilar, ter território), ser resolutiva, coordenar o cuidado e ordenar as redes.

A longitudinalidade do cuidado pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo. O cuidado centrado na pessoa é diretriz distinta: organiza a atenção a partir das necessidades, das histórias de vida e dos valores de cada pessoa. A resolutividade é a capacidade de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população, por meio de clínica ampliada e de ferramentas como gestão da clínica e telessaúde. A ordenação da rede é reconhecer as necessidades da população e organizá-las em relação aos outros pontos de atenção.

No plano da rede, as diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) estão na Portaria 4.279/2010. A RAS é um conjunto de serviços de diferentes densidades tecnológicas, integrados por sistemas de apoio, com a APS como centro de comunicação.

4. A Estratégia Saúde da Família: história e modelo

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), de 1991, antecedeu o Programa Saúde da Família (PSF), de 1994. A PNAB de 2006 reconheceu a Saúde da Família como estratégia e não mais programa, por ter prazo indeterminado e por reorganizar a atenção básica, em vez de ser uma ação paralela. A ESF é o modelo prioritário de expansão e consolidação da atenção básica, e a PNAB de 2017 admite outros arranjos, como a equipe de Atenção Básica (eAB), desde que cumpram os princípios da política.

Equipes. A tabela a seguir reúne o que a prova costuma pedir.

A equipe de Saúde da Família trabalha com população adscrita, em território definido, e é a porta de entrada preferencial. A eSF pode contar também com o agente de combate às endemias e com a saúde bucal. A PNAB de 2011 definia média recomendada de 3.000 pessoas e máximo de 4.000; a de 2017 fixa a faixa de 2.000 a 3.500 pessoas por equipe, a ser ajustada pelo gestor segundo vulnerabilidade, risco e dispersão territorial.

5. O agente comunitário de saúde

O ACS é o elo entre a equipe e a comunidade. Mora na área onde atua, faz cadastramento, visita domiciliar, mapeamento do território, acompanhamento de grupos prioritários, educação em saúde e mediação de conflitos. A profissão foi regulamentada pela Lei 11.350/2006, e a Lei 13.595/2018 reorganizou suas atribuições, entre elas o acompanhamento de condições de saúde na visita e a orientação das famílias sobre medidas de prevenção.

A PNAB estabelece cobertura de 100% da população cadastrada, com no máximo 750 pessoas por ACS e no máximo 12 ACS por equipe de Saúde da Família. A microárea é a unidade de trabalho do ACS, e o conjunto de microáreas forma a área da equipe. O ACS não é profissional da assistência clínica: não prescreve nem executa procedimentos privativos de profissões regulamentadas; seu trabalho é de vigilância, promoção e acompanhamento.

6. A UBS, o horário estendido e a gerência

A Unidade Básica de Saúde é o ponto de atenção que concentra o trabalho das equipes de AB. O funcionamento mínimo é de 40 horas semanais, cinco dias por semana, em todos os meses do ano, com horário que atenda a população. O programa Saúde na Hora (2019) incentiva financeiramente unidades que ampliam o horário (modalidades de 60 e 75 horas semanais), para dar acesso a quem trabalha em horário comercial e reduzir a procura por pronto-atendimento por condições da AB.

A ambiência é o espaço físico (arquitetônico), entendido como lugar social, profissional e de relações interpessoais, que deve proporcionar atenção acolhedora e humana ao usuário e um ambiente saudável ao trabalhador. É diretriz da Política Nacional de Humanização, e aparece na PNAB para a infraestrutura da UBS: recepção, sala de acolhimento, consultórios, sala de vacina, sala de procedimentos, farmácia, espaços para reunião e atividades coletivas. A gerência da UBS é função própria do gerente de Atenção Básica, recomendada pela PNAB para liberar médicos e enfermeiros da carga administrativa e qualificar o processo de trabalho, a organização do serviço e a relação com a rede.

A PNAB define atribuições comuns a todos os membros das equipes: participar do processo de territorialização, realizar o cuidado em domicílio e em espaços comunitários, realizar ações de vigilância, acolher, participar de reuniões de equipe, garantir a qualidade do registro e promover a educação permanente.

7. Financiamento da atenção básica

O financiamento federal passou, historicamente, pelo Piso da Atenção Básica (PAB), criado na NOB 96, com um componente fixo per capita e um variável por estratégias. O Previne Brasil (2019), por sua vez, combinava capitação ponderada (pessoas cadastradas), pagamento por desempenho em indicadores e incentivos para ações estratégicas. Em 2024 foi substituído por um novo modelo de cofinanciamento federal da APS, que mantém a lógica de população vinculada e de resultados, e acrescenta componentes de qualidade e de vínculo.

Para a prova, guarde a lógica: o repasse acompanha a população vinculada e os resultados, e não apenas o número de equipes. O Previne Brasil foi criticado por ancorar o repasse no cadastro, e o novo modelo é a resposta a esse debate. Não é preciso decorar valores: a banca cobra o princípio de financiamento e o fato de que a política mudou.

8. Equipe multiprofissional de apoio: do NASF-AB à eMulti

O NASF foi criado em 2008, ganhou o nome NASF-AB na PNAB de 2017 e foi substituído, em 2023, pelas equipes multiprofissionais na APS (eMulti), instituídas pela Portaria GM/MS 635/2023. O trabalho é de apoio matricial, nas dimensões assistencial e técnico-pedagógica, com atendimento compartilhado, discussão de casos, projeto terapêutico singular e ações coletivas. Nem o NASF-AB nem a eMulti são porta de entrada, e as equipes de apoio não atendem demanda espontânea por conta própria: atuam a partir da demanda das equipes de AB. O detalhe do trabalho em equipe e da humanização é tratado em outro item do edital.

9. Território, territorialização e adscrição

Território é o espaço vivo, com população, riscos, serviços, relações e redes sociais, e não apenas uma área no mapa. Em Milton Santos, o território é o espaço usado, isto é, o espaço com sua gente e suas relações. Territorialização é o processo de reconhecer e esquadrinhar esse espaço para planejar e agir. Adscrição é a vinculação de uma população a uma equipe, que passa a responder sanitariamente por ela. Cadastramento é o registro dessa população. Microárea é a divisão do território sob responsabilidade de um ACS. Área de abrangência é o espaço coberto pela UBS.

O território tem quatro dimensões úteis ao estudo: a ambiental e física (relevo, água, saneamento), a demográfica (idade, migração, composição), a socioeconômica e cultural (renda, trabalho, religião, costumes) e a político-institucional (serviços, organizações, lideranças). O mapeamento deve identificar riscos e vulnerabilidades, e não apenas serviços.

Fluxo — Territorialização na UBS

1. Delimitar a área de abrangência e as microáreas, com mapa atualizado.

2. Cadastrar a população e levantar condições de vida, saneamento, escolaridade, renda e morbidade referida.

3. Identificar equipamentos sociais (escolas, igrejas, associações), lideranças e redes de apoio.

4. Mapear riscos e vulnerabilidades e priorizar problemas com a comunidade.

5. Planejar ações para cada problema priorizado, com responsáveis e prazos.

6. Se o território muda (loteamento novo, ocupação, enchente) → reavaliar o mapa e a cobertura de ACS.

7. Reavaliar o planejamento periodicamente: a territorialização é processo contínuo, não evento único.

10. Acolhimento e demanda espontânea

O acolhimento na AB é diretriz de postura, e não setor, balcão ou hora do dia. Inclui escuta qualificada, avaliação de risco e vulnerabilidade, responsabilização e resposta à demanda espontânea, que pode ser resolvida, agendada ou encaminhada. Acolher não é triar para dizer "volte amanhã": toda pessoa que procura a UBS deve ter a necessidade escutada e resolvida, orientada ou encaminhada com responsabilização. O Caderno de Atenção Básica nº 28 trata do acolhimento à demanda espontânea.

A demanda espontânea é a procura sem agendamento. Inclui desde queixas agudas de baixa complexidade até urgências, e a UBS precisa estar preparada para a primeira atenção às urgências: avaliar, estabilizar e encaminhar quando necessário. A avaliação de risco e vulnerabilidade orienta a ordem de atendimento. A demanda espontânea não é concorrente do cuidado programado: as duas coexistem, e a agenda deve reservar espaço para ambas. Para a estratificação do risco familiar, uma escala usada na AB brasileira é a de Coelho e Savassi, que classifica famílias em risco menor, médio e máximo (R1, R2 e R3) a partir de situações sentinela como acamado, desnutrição grave, desemprego e baixas condições de saneamento.

Fluxo — Demanda espontânea na UBS

1. Recepção e escuta inicial por qualquer membro da equipe, com identificação da queixa.

2. Avaliação de risco e vulnerabilidade por profissional de nível superior ou técnico treinado, com protocolo.

3. Se há sinal de gravidade → atendimento imediato, estabilização e encaminhamento à urgência com transporte adequado.

4. Se o problema é de baixa complexidade → resolver no mesmo turno, com consulta, procedimento ou orientação.

5. Se não é urgente e exige acompanhamento → agendar com a equipe de referência, com data certa.

6. Se a necessidade foge à AB → encaminhar com responsabilização e registro.

7. Registrar o atendimento no prontuário e retomar o caso na reunião de equipe.

11. Visita domiciliar e atenção domiciliar

A visita domiciliar é feita por qualquer membro da equipe, conforme a necessidade, e serve a: cadastramento; busca ativa de faltosos e de pessoas com condição prioritária; acompanhamento de acamados, puérperas e recém-nascidos; avaliação do ambiente e das condições de moradia; e educação em saúde. O ACS a realiza com frequência regular, e o enfermeiro e o médico a fazem quando há demanda clínica.

A atenção domiciliar é conjunto de ações no domicílio, com cuidado continuado e integrado. A atenção domiciliar de menor complexidade fica com as equipes de AB, para quem tem problema de saúde controlado ou compensado e dificuldade de ir à UBS. Os casos de maior complexidade são do Serviço de Atenção Domiciliar, o programa Melhor em Casa (2011), com a Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) e a de apoio (EMAP).

Fluxo — Visita domiciliar a pessoa acamada

1. A equipe identifica a pessoa por cadastro, ACS ou relato da família e define o objetivo da visita.

2. Avaliar condição clínica, funcionalidade, cuidador, medicamentos, risco de queda e de lesão por pressão.

3. Se o quadro é estável e de menor complexidade → programar visitas regulares da eSF.

4. Se há necessidade de cuidado intensivo ou de equipamentos → solicitar a atenção domiciliar de maior complexidade (EMAD).

5. Orientar o cuidador e registrar o plano no prontuário.

6. Reavaliar na reunião de equipe e ajustar a frequência.

12. Abordagem familiar: genograma, ecomapa e outras ferramentas

A abordagem familiar é atributo derivado de Starfield (orientação familiar) e rotina da eSF. Duas ferramentas aparecem com frequência.

O genograma mostra a estrutura da família e permite ver padrões repetidos de doenças e relações; o ecomapa mostra o entorno. Confundir as duas é pegadinha clássica: o que descreve relações com o meio é o ecomapa, e o que descreve a estrutura e a história familiar é o genograma. A abordagem familiar inclui ainda a classificação do risco da família e a discussão dos casos na reunião de equipe.

13. Medicina de Família e Comunidade, cadernos e prevenção quaternária

A Medicina de Família e Comunidade (MFC) é a especialidade médica da APS. Seu método é o método clínico centrado na pessoa, que explora a doença e a experiência da pessoa com a doença, busca terreno comum com ela e fortalece a relação ao longo do tempo. Entre seus pilares estão a continuidade, a abordagem familiar e comunitária e a prevenção quaternária, proposta por Marc Jamoulle: evitar que a pessoa seja exposta ao excesso de intervenção, ao sobrediagnóstico e à medicalização. A PNAB de 2017 recomenda o especialista em MFC para compor a eSF.

Os Cadernos de Atenção Básica são o material de apoio do Ministério da Saúde às equipes, com orientações sobre acolhimento (nº 28), pré-natal de baixo risco (nº 32), saúde da criança (nº 33), diabetes (nº 36) e hipertensão (nº 37). A regra de prova: doença crônica não complicada (hipertensão, diabetes), pré-natal de baixo risco e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança são cuidados na AB, com a equipe como referência, e o encaminhamento é para o que ultrapassa a capacidade resolutiva.

1. A saúde na Constituição de 1988

A Constituição Federal de 1988 inscreveu a saúde na seguridade social, que reúne saúde, previdência e assistência social (arts. 194 e 195). A distinção entre os três é pergunta frequente: só a previdência é contributiva; a saúde é para todos, sem contribuição prévia; a assistência é para quem dela necessitar. A seguridade é financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, com recursos dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e de contribuições sociais.

• Art. 196: a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
• Art. 197: as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao poder público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle. A execução pode ser direta ou por terceiros, e também por pessoa física ou jurídica de direito privado.
• Art. 198: as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado segundo três diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e participação da comunidade.
• Art. 199: a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. As instituições privadas podem participar de forma complementar do SUS, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, com preferência para as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos, e é vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo nos casos previstos em lei.
• Art. 200: competências do SUS, além de outras que a lei estabelecer: controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde; participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; incrementar o desenvolvimento científico e tecnológico e a inovação; fiscalizar alimentos, bebidas e águas para consumo humano; participar do controle de substâncias psicoativas, tóxicas e radioativas; e colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.

Outros dispositivos completam o quadro: o art. 6º inclui a saúde entre os direitos sociais; o art. 23, II, atribui competência comum à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para cuidar da saúde; o art. 24, XII, dá competência concorrente para legislar sobre proteção e defesa da saúde; e o art. 30, VII, diz que os Municípios prestam, com cooperação técnica e financeira da União e do Estado, os serviços de atendimento à saúde da população.

O financiamento mínimo foi vinculado pela Emenda Constitucional 29/2000 e regulamentado pela Lei Complementar 141/2012: os Estados aplicam 12% e os Municípios 15% da arrecadação de impostos em ações e serviços públicos de saúde. Para a União, a regra mudou ao longo do tempo (variação nominal do PIB na LC 141, depois piso escalonado pela Emenda 86/2015 e teto de gastos pela Emenda 95/2016); a prova cobra, em geral, os percentuais de Estados e Municípios.

2. História: do sanitarismo ao SUS

A história serve para a pergunta "quem tinha direito à assistência em cada período". A resposta muda de uma era para outra, e a banca cobra a sequência.

Sobre o período previdenciário, a regra é simples: antes do SUS, tinha direito à assistência médica quem era trabalhador formal e contribuinte. Os demais dependiam de filantropia ou de pagamento direto, e a saúde pública se limitava a campanhas e ações coletivas. O INAMPS foi extinto em 1993 (Lei 8.689), com a transferência de suas funções para o SUS.

A Reforma Sanitária foi o movimento de profissionais, universidades, sindicatos e usuários que defendeu a saúde como direito e dever do Estado, com um sistema único e público. Teve apoio de entidades como o CEBES (1976) e a ABRASCO (1979), e a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), presidida por Sérgio Arouca, foi sua maior expressão. Pela primeira vez a conferência foi aberta à sociedade e à participação de usuários, e seu relatório firmou o conceito ampliado de saúde e a proposta do sistema único, que foi incorporada à Constituição.

3. Normas operacionais e o Pacto pela Saúde

Depois do SUS vieram instrumentos infralegais para operacionalizar a descentralização. A sequência importa, e cada marco tem uma ideia-chave.

O Pacto pela Saúde tem três dimensões: Pacto pela Vida (prioridades sanitárias), Pacto em Defesa do SUS (defesa do sistema e do direito) e Pacto de Gestão (regras de financiamento, planejamento, regionalização e participação). O Decreto 7.508/2011 estabeleceu que a região de saúde deve ter, no mínimo, ações e serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar, e vigilância em saúde. Definiu as portas de entrada (atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, serviços especiais de acesso aberto) e o Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP), firmado entre os entes de uma região. As comissões intergestores são a CIT (tripartite, nacional), a CIB (bipartite, estadual) e a CIR (regional); a Lei 12.466/2011 reconheceu o CONASS e o CONASEMS como entidades representativas dos secretários estaduais e municipais.

4. Princípios doutrinários e organizativos

Os princípios doutrinários dizem o que o SUS é; os organizativos dizem como se organiza. Os primeiros vêm do art. 196 e do art. 198, II; os segundos, do art. 198, I e III, e do art. 7º da Lei 8.080.

A equidade não aparece como palavra no art. 196, mas decorre de "acesso universal e igualitário" e dos objetivos do sistema; o que está escrito na Lei 8.080 (art. 7º, IV) é a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie. A integralidade, segundo Mattos, tem três sentidos: como traço da boa prática médica (ver a pessoa inteira), como modo de organizar os serviços e as práticas, e como resposta governamental a problemas específicos de saúde.

O art. 7º da Lei 8.080 lista outros princípios: preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; direito à informação sobre sua saúde; divulgação de informações sobre o potencial dos serviços e sua utilização pelo usuário; utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos; capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis; e organização dos serviços para evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

A direção única do art. 9º: no nível nacional, o Ministério da Saúde; no estadual, a Secretaria Estadual; no municipal, a Secretaria Municipal.

5. O conceito ampliado de saúde e a Lei 8.080/1990

A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, é a Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. O SUS é o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público (art. 4º). A iniciativa privada participa em caráter complementar.

• Conceito ampliado (art. 3º): a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso a bens e serviços essenciais. Saúde é, portanto, mais que ausência de doença: os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país.
• Objetivos (art. 5º): identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes; formular a política de saúde destinada a promover as condições indispensáveis ao pleno exercício da saúde; prestar assistência por meio de ações integradas de promoção, proteção e recuperação.
• Campo de atuação (art. 6º): vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, formulação da política de medicamentos, saneamento básico, ordenação da formação de recursos humanos, entre outros. A Lei 12.401/2011 incluiu o regramento da incorporação de tecnologias, com a participação da CONITEC.
• Dever do Estado e das pessoas (art. 2º): a saúde é direito fundamental do ser humano e o Estado deve prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício; o dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade.

Competências. O art. 15 lista as atribuições comuns às três esferas: definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização; administração de recursos orçamentários e financeiros; acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde; organização e coordenação do sistema de informação; elaboração de normas para proteção do meio ambiente; elaboração e atualização do plano de saúde; e promoção da articulação da política e dos planos de saúde, entre outras. O art. 16 trata da direção nacional, o art. 17 da estadual e o art. 18 da municipal.

A regra de leitura: quanto mais próxima da população, mais executora é a esfera, e quanto mais ampla, mais normativa e coordenadora. A União não executa o que o Município deve executar; ela coordena e apoia. O Estado atua em caráter suplementar quando o Município não pode.

6. A Lei 8.142/1990: participação e financiamento

A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, completa a 8.080 em dois pontos.

A participação da comunidade ocorre em duas instâncias colegiadas em cada esfera: a Conferência de Saúde, que se reúne a cada quatro anos com representação de vários segmentos para avaliar a situação de saúde e propor diretrizes; e o Conselho de Saúde, órgão permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atuando na formulação de estratégias e no controle da execução da política, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. A representação dos usuários é paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos, isto é, 50% do total, e a resolução do Conselho Nacional de Saúde detalha 50% usuários, 25% trabalhadores e 25% gestores e prestadores.

Os repasses de recursos são feitos fundo a fundo, de forma regular e automática, e condicionados à existência de Fundo de Saúde, Conselho de Saúde com composição paritária, plano de saúde, relatório de gestão, contrapartida de recursos no orçamento e comissão de elaboração do plano de carreira, cargos e salários.

Fluxo — Repasse fundo a fundo e controle social

1. O Município cria o Fundo Municipal de Saúde, o Conselho e elabora o plano de saúde.

2. A cada exercício, a gestão apresenta relatório de gestão e programação anual ao Conselho.

3. Se o Conselho aprova → o Município mantém o direito ao repasse regular e automático.

4. Se o Município não cumpre os requisitos → o Estado ou a União podem reter o repasse, e o Conselho pode denunciar.

5. A Conferência, a cada quatro anos, avalia o quadro e propõe diretrizes para o plano seguinte.

7. Setor privado e saúde suplementar

Há duas relações distintas, e a banca as troca. Na participação complementar, regulada pelos arts. 24 a 26 da Lei 8.080, o SUS compra serviços da iniciativa privada quando suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial a uma determinada área. A relação se formaliza por contrato ou convênio, sob normas de direito público, com preferência a entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Os critérios de remuneração são definidos pela direção nacional, e a entidade contratada se submete às normas técnicas e administrativas do SUS.

A saúde suplementar é o mercado de planos e seguros privados de saúde, regulado pela Lei 9.656/1998 e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia especial criada pela Lei 9.961/2000 e vinculada ao Ministério da Saúde. A ANS regula, entre outros, a cobertura mínima (rol de procedimentos), reajustes de planos individuais e o ressarcimento ao SUS quando o usuário de plano é atendido na rede pública. A ANVISA (Lei 9.782/1999) é outra agência do setor, e responde pela vigilância sanitária.

8. Instrumentos de gestão e financiamento

Os instrumentos de planejamento do SUS são o plano de saúde (quadrienal), a programação anual de saúde e o relatório anual de gestão, apreciados pelo Conselho. A Lei 8.080 estabelece o planejamento ascendente (do nível local ao federal) e a compatibilização com a proposta orçamentária. O Fundo de Saúde é o instrumento de gestão dos recursos de cada esfera, e a transferência fundo a fundo é a modalidade preferencial. O Decreto 7.508/2011 acrescentou o mapa da saúde (descrição geográfica da distribuição de recursos e necessidades) e as listas RENASES (serviços) e RENAME (medicamentos).

9. Comissões, subsistemas e leis que complementam a 8.080

As comissões intergestores são espaços de pactuação, e não de deliberação sobre política: a CIT reúne Ministério da Saúde, CONASS e CONASEMS; a CIB reúne a Secretaria Estadual e representantes dos Municípios; a CIR opera na região de saúde. Pactuam a organização da rede, as responsabilidades e os fluxos, mas as decisões de política cabem aos gestores e ao Conselho de Saúde, que é deliberativo. A Lei 8.080 também prevê comissões intersetoriais (art. 12), para articular políticas que extrapolam o setor saúde, como alimentação, saneamento, meio ambiente e saúde do trabalhador, e comissões permanentes de integração ensino-serviço (art. 14), ligadas à formação de recursos humanos.

Leis posteriores acrescentaram capítulos à lei orgânica: a Lei 9.836/1999 criou o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, dentro do SUS; a Lei 10.424/2002 tratou da assistência domiciliar; e a Lei 11.108/2005 garantiu à parturiente o direito a acompanhante durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato. A Lei 12.401/2011 regulou a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias, com a CONITEC.

Fluxo — Como identificar o dispositivo certo em uma questão de SUS

1. Ler o enunciado e identificar o objeto: direito, organização, financiamento, competência ou participação.

2. Se o objeto é o direito e o dever do Estado → Constituição, art. 196.

3. Se é a rede, as diretrizes e a participação → Constituição, art. 198.

4. Se é a distribuição de atribuições entre as esferas → Lei 8.080, arts. 15 a 18.

5. Se é conselho, conferência ou repasse fundo a fundo → Lei 8.142.

6. Se é região de saúde, porta de entrada, COAP ou comissão intergestora → Decreto 7.508/2011.

7. Se é percentual mínimo de aplicação → Lei Complementar 141/2012.

10. Do conceito de saúde aos determinantes sociais

O conceito ampliado do art. 3º da Lei 8.080 tem uma história. A OMS, em 1948, definiu saúde como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas ausência de doença ou enfermidade. O Informe Lalonde (Canadá, 1974) organizou o campo da saúde em quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da assistência. O modelo de Dahlgren e Whitehead (1991) representa os determinantes sociais da saúde em camadas: no centro, a idade, o sexo e os fatores hereditários; em torno deles, o estilo de vida individual; depois, as redes sociais e comunitárias; em seguida, as condições de vida e de trabalho (educação, habitação, saneamento, serviços de saúde); e, na camada externa, as condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais. No Brasil, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) foi criada em 2006.

A consequência para o SUS é a intersetorialidade: a política de saúde sozinha não responde pelos determinantes, e o art. 198, a Lei 8.080 (art. 7º, X) e a PNAB pedem a articulação com educação, assistência social, saneamento, habitação e meio ambiente. Por isso a banca associa o conceito ampliado de saúde à promoção da saúde e à ação intersetorial, e não a um modelo centrado na doença e no hospital.

1. Medidas de frequência: incidência, prevalência e letalidade

Toda medida de saúde coloca no numerador um evento e no denominador a população ou o grupo exposto. O nome muda conforme o que entra em cada lado.

A incidência tem duas formas. A incidência cumulativa (risco) usa como denominador a população em risco no início do período. A densidade de incidência usa pessoas-tempo de acompanhamento. A população em risco exclui quem já tem a doença e quem é imune.

A prevalência pode ser pontual (em um instante) ou de período. No estado estacionário, a prevalência é aproximadamente o produto da incidência pela duração média da doença: P = I x D. Por isso, tratamento que prolonga a vida sem curar aumenta a prevalência, mesmo sem aumentar a incidência, e uma doença de cura rápida pode ter incidência alta e prevalência baixa. A prevalência é a medida de planejamento de serviços; a incidência é a medida de risco e de causa.

A letalidade é medida de gravidade entre os doentes, e não de risco na população. A mortalidade é medida de risco de morrer na população. Uma doença pode ser muito letal e pouco mortal, se for rara.

Razão compara duas grandezas independentes, sem que uma esteja contida na outra (por exemplo, médicos por mil habitantes). Proporção tem o numerador contido no denominador. Taxa ou coeficiente relaciona eventos a uma população em um período, multiplicados por uma base (1.000, 10.000, 100.000). Na prática da saúde pública brasileira, "coeficiente" e "taxa" são usados quase como sinônimos, e a prova cobra principalmente o denominador correto.

Para comparar populações com estruturas etárias diferentes, usa-se a padronização (ajuste) de taxas por idade, direta ou indireta. Sem padronização, uma população mais velha parece ter mortalidade maior que outra mais jovem sem que haja diferença de risco. A razão de mortalidade padronizada é o resultado da padronização indireta.

2. Indicadores de saúde: o que são e para que servem

Um indicador sintetiza informação para descrever uma situação e monitorar mudanças. Os atributos de um bom indicador são validade (mede o que se propõe), confiabilidade (resultados semelhantes em medidas repetidas), sensibilidade e especificidade, mensurabilidade, relevância e custo-efetividade. No Brasil, a RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde) padroniza os Indicadores e Dados Básicos (IDB), em categorias como demográficos, socioeconômicos, de mortalidade, de morbidade, de fatores de risco e de recursos.

Alguns indicadores de mortalidade complementares aparecem em prova:

• Mortalidade proporcional por idade (Swaroop e Uemura): proporção de óbitos de pessoas com 50 anos ou mais em relação ao total. Quanto maior, melhores as condições de vida e de saúde da população.
• Curva de Nelson de Moraes: gráfico da mortalidade proporcional acumulada por faixa etária, que classifica o nível de saúde em quatro tipos (de "muito baixo" a "elevado").
• Esperança de vida ao nascer: número médio de anos que um recém-nascido viveria se as taxas de mortalidade atuais se mantivessem.

3. Mortalidade infantil, perinatal e materna

O coeficiente de mortalidade infantil é o número de óbitos de menores de 1 ano dividido pelos nascidos vivos do mesmo local e período, multiplicado por 1.000. O denominador são nascidos vivos, e não crianças menores de 1 ano na população. Divide-se em componentes por idade:

O componente neonatal, em especial o precoce, domina a mortalidade infantil nos países que já controlaram diarreia e pneumonia. A queda da mortalidade infantil por doenças infecciosas e desnutrição fez o componente neonatal subir em proporção. A mortalidade infantil é considerada indicador sensível das condições de vida e do acesso a serviços, e o componente pós-neonatal reflete mais o ambiente e a assistência na infância.

A mortalidade perinatal soma os óbitos fetais (a partir de 22 semanas de gestação, no critério adotado pelo Ministério da Saúde) aos óbitos neonatais precoces, e divide pelo total de nascimentos (nascidos vivos mais óbitos fetais). Reflete a atenção ao pré-natal e ao parto.

A morte materna é a que ocorre durante a gestação ou até 42 dias após seu término, independentemente da duração ou da localização da gravidez, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, excluídas as causas acidentais ou incidentais. Pode ser obstétrica direta (complicação da gestação, parto ou puerpério, por intervenções, omissões ou tratamento incorreto) ou obstétrica indireta (doença preexistente ou surgida na gestação, agravada por seus efeitos fisiológicos). Entre 43 dias e 1 ano após o término é morte materna tardia. O indicador é a razão de mortalidade materna: óbitos maternos divididos pelos nascidos vivos, multiplicados por 100.000. É "razão" e não "coeficiente" porque o denominador, nascidos vivos, é uma aproximação do número de gestantes expostas, e não a população exposta exata.

4. Natalidade, fecundidade e envelhecimento

• Coeficiente de natalidade: nascidos vivos divididos pela população total, por mil.
• Taxa de fecundidade geral: nascidos vivos divididos pelas mulheres de 15 a 49 anos, por mil.
• Taxa de fecundidade total: número médio de filhos que uma mulher teria ao fim do período fértil, nas condições atuais. Abaixo de 2,1 fica abaixo da reposição populacional.
• Razão de dependência: (população de 0 a 14 anos + população de 65 anos ou mais) dividida pela população de 15 a 64 anos.
• Índice de envelhecimento: população idosa dividida pela população de 0 a 14 anos, multiplicada por 100. No Brasil, a pessoa idosa é a de 60 anos ou mais (Lei 10.741/2003, hoje Estatuto da Pessoa Idosa).

5. Transição demográfica

A transição demográfica passa de altas taxas de natalidade e mortalidade para baixas taxas de ambas. A mortalidade cai primeiro e a natalidade depois, e por isso a população cresce no intervalo. A pirâmide etária deixa a base larga e ganha formato retangular e, depois, de topo alargado.

O bônus demográfico é o período em que a razão de dependência é baixa, com mais pessoas em idade ativa do que crianças e idosos, o que abre uma janela de oportunidade econômica e fiscal. A queda da fecundidade é o seu motor; o envelhecimento é a sua consequência. O bônus é uma janela com prazo: quando a população idosa cresce, a razão de dependência volta a subir.

6. Transição epidemiológica e carga de doença

A transição epidemiológica é a mudança do perfil de morbimortalidade: de doenças infecciosas e parasitárias para doenças crônicas não transmissíveis e causas externas. Abdel Omran descreveu, em 1971, três eras: da pestilência e da fome, do recuo das pandemias e das doenças degenerativas e causadas pelo homem. O modelo foi depois ampliado com uma quarta fase, a da longevidade com doenças crônicas e incapacidade.

No Brasil, o processo é prolongado e polarizado: mantêm-se doenças infecciosas e desnutrição em grupos e regiões mais pobres, e crescem as doenças crônicas e a violência, em um mesmo território. Ao conjunto se dá o nome de tripla carga de doença: doenças infecciosas e desnutrição, causas externas e doenças crônicas. Não houve substituição completa de um perfil por outro, e sim sobreposição.

A carga de doença mede o dano em anos de vida saudável perdidos. O DALY (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade) soma os anos perdidos por morte prematura (YLL) e os anos vividos com incapacidade (YLD). Quanto maior o DALY, maior a carga. O DALY é a unidade do estudo Carga Global de Doença; o QALY, outra medida, mede anos de vida ajustados pela qualidade e é usado em avaliações econômicas de tecnologias.

7. História natural da doença e níveis de prevenção

A história natural da doença é a evolução da doença sem intervenção. Tem um período pré-patogênico, em que agem os fatores de risco e a suscetibilidade, e um período patogênico, que vai da lesão inicial (fase subclínica) ao quadro clínico e ao desfecho: cura, cronicidade, incapacidade ou morte. O horizonte clínico é o ponto em que surgem os sintomas e sinais.

A tríade ecológica é composta por agente, hospedeiro e ambiente. A doença decorre do desequilíbrio entre os três. O modelo de teia de causalidade (MacMahon) mostra que a maioria dos agravos tem múltiplos fatores de risco inter-relacionados. A cadeia causal das doenças transmissíveis percorre: reservatório, fonte de infecção, via de eliminação, via de transmissão, via de entrada e hospedeiro suscetível; interromper um elo corta a transmissão.

Os níveis de prevenção são os de Leavell e Clark (1958), segundo o momento da história natural em que se atua:

Teste prático: se o objetivo é evitar que a doença surja, é primário; se é encontrar a doença cedo e limitar a incapacidade, é secundário; se é reabilitar quem já tem sequelas, é terciário. Em Leavell e Clark, a limitação da incapacidade pertence à prevenção secundária, ao lado do diagnóstico precoce e do tratamento imediato. Algumas bancas a deslocam para o terciário; quando o enunciado cita o modelo de Leavell e Clark, vale a classificação original. A prevenção quaternária foi proposta por Marc Jamoulle e visa a proteger a pessoa do excesso de intervenção médica.

8. Processo epidêmico

Um único caso de doença eliminada ou erradicada na região já exige resposta de surto. A sazonalidade (variação em estações) e a tendência secular (variação em décadas) são padrões de ocorrência no tempo. A epidemia por fonte comum (intoxicação alimentar) tem início e fim abruptos e curva com pico único; a epidemia propagada (sarampo) tem ondas sucessivas por transmissão pessoa a pessoa.

Fluxo — Notificação e investigação de caso suspeito

1. O profissional que atende o caso suspeito de doença da lista nacional notifica à vigilância epidemiológica municipal, por ficha própria.

2. Se a doença é de notificação imediata → a comunicação é feita em até 24 horas, por telefone ou meio eletrônico, e a ficha segue em seguida.

3. A vigilância investiga: confirma o caso, busca fonte de infecção, contatos e outros casos.

4. Se há surto → adotar bloqueio, tratamento, vacinação ou outra medida de controle, e comunicar o nível estadual.

5. Os dados entram no SINAN, e a equipe encerra o caso (confirmado ou descartado) no prazo definido.

6. A vigilância analisa o conjunto e retroalimenta os serviços de saúde.

9. Sistemas de informação do SUS

O SIM e o SINASC são a base dos indicadores de mortalidade e de natalidade, e dependem da qualidade do preenchimento. Na Declaração de Óbito, a causa básica é a doença ou lesão que iniciou a cadeia de eventos até a morte, ou a circunstância do acidente ou da violência que produziu a lesão fatal. O SINAN é alimentado pela notificação compulsória, regulada pela Lei 6.259/1975 e por portarias do Ministério da Saúde que mantêm a lista nacional atualizada. O SIH nasceu como sistema de pagamento, e por isso reflete a produção hospitalar e não toda a morbidade. O SISAB substituiu o antigo SIAB, e o e-SUS APS é a estratégia de informatização da atenção primária.

A Declaração de Nascido Vivo (DNV) é obrigatória para todo nascido vivo, e tem validade em todo o território nacional como prova do nascimento, nos termos da Lei 12.662/2012. Nascido vivo, no conceito da OMS, é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gestação, de um produto de concepção que, depois da separação, respire ou apresente outro sinal de vida (batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical, movimento voluntário), estando ou não cortado o cordão e desprendida ou não a placenta. Óbito fetal é a morte antes da expulsão, sem esses sinais. No Brasil, a Declaração de Óbito é exigida para o óbito fetal a partir de 22 semanas de gestação, ou peso de 500 g ou mais, ou estatura de 25 cm ou mais.

10. Vigilância do óbito materno, infantil e fetal

A vigilância do óbito investiga o óbito para identificar causas evitáveis e orientar ações. É obrigatória para o óbito materno e de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos, MIF), segundo a Portaria GM/MS 1.119/2008, e para o óbito infantil e fetal, segundo a Portaria GM/MS 72/2010. Conta com comitês de prevenção da mortalidade materna, infantil e fetal, que analisam os casos e emitem recomendações, e usa listas de causas evitáveis (por exemplo, atenção à mulher na gestação e no parto, ao feto e ao recém-nascido, e ações de diagnóstico e tratamento).

O avanço depende da oportunidade da notificação e da investigação e da qualidade da causa básica. A investigação reúne dados do prontuário, da Declaração de Óbito, da entrevista domiciliar e do serviço onde ocorreu o atendimento, e conclui sobre evitabilidade. A investigação do óbito infantil e fetal serve para esclarecer a causa básica, identificar falhas de assistência e propor medidas de prevenção, e não para atribuir responsabilidade individual.

Fluxo — Vigilância do óbito infantil

1. A Declaração de Óbito de menor de 1 ano é captada no SIM pela vigilância municipal.

2. A vigilância cruza com a DNV (SINASC) para identificar a mãe, o serviço de pré-natal e o de parto.

3. A equipe realiza visita domiciliar e entrevista com a família e coleta o prontuário do pré-natal, do parto e do atendimento da criança.

4. O comitê de prevenção da mortalidade analisa o caso, classifica a evitabilidade e esclarece a causa básica.

5. Se há falha de assistência identificada → a vigilância encaminha recomendação ao serviço e à gestão.

6. Os dados corrigidos retornam ao SIM, que passa a refletir a causa investigada.

11. Fontes de dados e inquéritos

O Censo Demográfico do IBGE, decenal, é a base de denominadores (população por idade, sexo e local). O IBGE também realiza a PNAD Contínua, a PNS (Pesquisa Nacional de Saúde, com a participação do Ministério da Saúde) e a PeNSE (Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar). O Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), do Ministério da Saúde, monitora fatores de risco (tabagismo, consumo de álcool, alimentação, atividade física, excesso de peso) entre adultos das capitais e do Distrito Federal, por entrevista telefônica, desde 2006. Os inquéritos de base populacional complementam os sistemas de registro, que só captam quem foi ao serviço ou morreu.

12. Quadro de denominadores e armadilhas de cálculo

A maioria dos erros de cálculo vem de usar o denominador de outro indicador. O quadro abaixo reúne os principais, e a prova costuma oferecer cada um como distrator dos demais.

Para a mortalidade infantil, o Ministério da Saúde e a RIPSA adotam uma classificação em faixas: alta (50 por mil ou mais), média (de 20 a 49 por mil) e baixa (menos de 20 por mil). Em municípios pequenos, os números absolutos são baixos e os coeficientes oscilam muito de um ano para outro, e por isso se usam médias de três anos ou taxas corrigidas (por busca ativa de óbitos e nascimentos não registrados). Uma taxa bruta mistura estruturas etárias diferentes, e uma taxa específica (por idade, sexo ou causa) permite comparar grupos semelhantes.

Fluxo — Resolver uma questão de cálculo de indicador

1. Identificar o que o enunciado pede (risco, tamanho do problema, gravidade, fatia das mortes).

2. Escolher o indicador correspondente e escrever numerador e denominador por extenso.

3. Se pede o risco de adoecer → incidência, com população em risco no denominador.

4. Se pede "quantos têm" → prevalência, com casos novos e antigos.

5. Se pede a gravidade entre os doentes → letalidade, com casos no denominador.

6. Se pede mortalidade em menores de 1 ano ou materna → nascidos vivos no denominador, com base 1.000 ou 100.000.

7. Fazer a conta e conferir a ordem de grandeza: coeficiente de mortalidade infantil costuma ficar na casa das unidades e dezenas por mil.

13. Notificação compulsória e agravos de interesse

A notificação compulsória é a comunicação obrigatória, feita por profissionais de saúde e por responsáveis por serviços, de doenças, agravos e eventos de saúde pública que constam de uma lista nacional, mantida pelo Ministério da Saúde. A base legal histórica é a Lei 6.259/1975, que também organiza o Programa Nacional de Imunizações. Existem três modalidades: a imediata, para eventos de maior potencial de dano ou de disseminação, comunicada em até 24 horas; a semanal, para os demais; e a negativa, em que o serviço informa que não houve casos. A violência contra a mulher é de notificação compulsória (Lei 10.778/2003), e a suspeita de maus-tratos contra criança e adolescente deve ser comunicada ao Conselho Tutelar (ECA, art. 13).

A notificação é um ato de vigilância, e não de acusação: não depende da confirmação do caso e não substitui a conduta clínica. O sigilo das informações é preservado, e a notificação é exemplo de dever legal que justifica a quebra do segredo profissional.

1. Equipe de referência e apoio matricial

A equipe de referência é a que se responsabiliza longitudinalmente por um conjunto de pessoas, como a equipe de Saúde da Família. O apoio matricial, proposto por Gastão Wagner de Sousa Campos, é a retaguarda especializada oferecida à equipe de referência em duas dimensões:

O apoiador não substitui a equipe de referência nem assume o caso: soma saber e compartilha a responsabilidade. O arranjo é o oposto do encaminhamento, em que o caso sai da equipe e vai a outro serviço. No apoio matricial, o caso continua com a equipe de referência, e o especialista apoia. Na lógica de Campos, os saberes têm um núcleo (o que é próprio de cada profissão) e um campo (o que é comum e se compartilha).

O NASF nasceu em 2008, passou a chamar-se NASF-AB na PNAB de 2017 e foi substituído, em 2023, pelas equipes multiprofissionais na APS (eMulti), instituídas pela Portaria GM/MS 635/2023, que as organiza em modalidades (ampliada, complementar e estratégica). O nome mudou, mas a lógica de apoio matricial permanece, e as eMulti não são porta de entrada, o que também valia para o NASF-AB: atuam a partir da demanda das equipes de AB, com atendimento compartilhado, discussão de casos, projeto terapêutico singular, ações coletivas e intersetoriais.

Fluxo — Apoio matricial a um caso complexo

1. A equipe de referência identifica a dificuldade em um caso (por exemplo, adolescente com sofrimento psíquico e baixa adesão).

2. A equipe solicita a discussão na reunião com a eMulti, com informações do território e da família.

3. Equipe e apoiadores definem o problema e propõem condutas: atendimento compartilhado, visita conjunta ou grupo.

4. Se o caso é resolvido com orientação à equipe → a equipe segue com o cuidado, e o apoiador acompanha à distância.

5. Se exige ação clínica especializada → o apoiador atende em conjunto, sem assumir a responsabilidade longitudinal.

6. Se exige serviço especializado da rede → a equipe de referência encaminha e mantém a coordenação do cuidado.

7. Reavaliar em reunião e registrar no prontuário.

2. Residência multiprofissional

A Lei 11.129/2005 instituiu a Residência em Área Profissional da Saúde, sob a forma de especialização em serviço, e criou a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (CNRMS). A residência forma profissionais para o SUS, com ensino em serviço, orientação por preceptores e tutores e trabalho em equipe. A carga horária é de 60 horas semanais, em dois anos, no total de 5.760 horas, com cerca de 80% de atividades práticas e 20% teóricas ou teórico-práticas. As diretrizes pedagógicas privilegiam metodologias ativas, problematização do processo de trabalho, formação multiprofissional, interdisciplinar e integrada e inserção em toda a rede, e não só no hospital de alta complexidade. Uma residência restrita à especialização técnica de cada profissão, sem articulação, contraria suas diretrizes.

3. Política Nacional de Humanização (PNH)

A PNH, também chamada HumanizaSUS (2003), atua nos modos de fazer saúde e de gerir, e não em um serviço ou programa específico. Antes dela, houve o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (2000), limitado ao hospital. Seus princípios são:

• transversalidade: a humanização atravessa todas as políticas e serviços;
• indissociabilidade entre atenção e gestão: o modo de gerir produz o modo de cuidar;
• protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos.

O método é a tríplice inclusão: inclusão de gestores, trabalhadores e usuários nos processos de gestão e de cuidado. Humanizar não é ser gentil: é reconhecer os sujeitos e compartilhar poder.

Entre os dispositivos da PNH estão o acolhimento com classificação de risco, o colegiado gestor, a equipe de referência, a visita aberta, o direito a acompanhante, o Projeto Terapêutico Singular e o Grupo de Trabalho de Humanização.

Acolhimento x classificação de risco. Acolher é diretriz que vale para todo o serviço, em todos os turnos, e para todos os profissionais. Classificar o risco é uma ferramenta que organiza a fila de urgência por gravidade e não por ordem de chegada, em geral com cores. Protocolos como o de Manchester usam cinco cores, com tempos-alvo de atendimento; a versão do Ministério da Saúde para o acolhimento usa quatro (vermelho, amarelo, verde e azul). Quem é classificado como menos urgente não é dispensado: é atendido depois, ou encaminhado com responsabilização, e pode ser reclassificado se piorar.

Fluxo — Acolhimento com classificação de risco na urgência

1. O usuário chega e é recebido por profissional treinado, que escuta a queixa com atenção, sem exigir documento antes do atendimento.

2. O profissional avalia sinais de gravidade e estabelece a prioridade, de acordo com o protocolo.

3. Se há risco imediato à vida → atendimento imediato, sem fila.

4. Se há urgência sem risco imediato → atendimento em tempo definido pela cor, com reavaliação periódica.

5. Se o caso é de baixa gravidade e pode ser resolvido na atenção básica → atendimento na urgência, com orientação e encaminhamento responsável à UBS.

6. O usuário e a família são informados do que acontece e do tempo estimado.

Clínica ampliada e Projeto Terapêutico Singular. A clínica ampliada não ignora a doença, mas inclui o sujeito, a família, o contexto e os recursos da rede. O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de conduta articuladas, discutidas em equipe, para um indivíduo, uma família ou um grupo, em geral em situações complexas. Seus quatro momentos são:

1. Diagnóstico: avaliação orgânica, psicológica e social, com a compreensão de como a pessoa vive e o que a vulnerabiliza.
2. Definição de metas: propostas de curto, médio e longo prazo, negociadas com a pessoa.
3. Divisão de responsabilidades: quem faz o quê, com um gestor do caso (ou profissional de referência) que acompanha e articula.
4. Reavaliação: discussão da evolução e correção de rumos.

4. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS)

A PNEPS foi instituída pela Portaria GM/MS 198/2004, e suas diretrizes de implementação foram detalhadas na Portaria GM/MS 1.996/2007, com base nas Comissões Permanentes de Integração Ensino-Serviço (CIES). Parte do trabalho real: problematiza o cotidiano, usa aprendizagem significativa e promove mudança das práticas. O quadrilátero da formação (Ceccim e Feuerwerker) une ensino, gestão, atenção e controle social. A Constituição, no art. 200, III, atribui ao SUS a ordenação da formação de recursos humanos.

Cursos a distância podem fazer parte, mas a educação permanente não se resume à oferta de cursos e formações em EAD. A residência multiprofissional e a residência em MFC são formas de educação em serviço para o SUS.

5. Educação popular em saúde e Paulo Freire

A educação popular em saúde vem de Paulo Freire: educação dialógica, que parte do saber do educando e o respeita, e que se opõe à educação bancária, em que o educador "deposita" conteúdo em quem apenas recebe. Para Freire, a educação é prática de liberdade, e a conscientização nasce do diálogo e da leitura crítica da realidade, que precede a leitura da palavra. A Política Nacional de Educação Popular em Saúde no SUS (PNEPS-SUS), Portaria GM/MS 2.761/2013, assume princípios como diálogo, amorosidade, problematização, construção compartilhada do conhecimento, emancipação e compromisso com a construção do projeto democrático e popular.

A educação popular fundamenta ações em comunidades, como rodas de conversa e círculos de cultura, em territórios com barreiras de acesso, como comunidades quilombolas, indígenas e ribeirinhas. Trabalha com a comunidade, e não para ela: a equipe reconhece o saber local, as práticas tradicionais e a linguagem, e constrói a intervenção em conjunto. O apoio matricial da eMulti pode reforçar essa ação com saberes de psicologia, serviço social, nutrição e outras áreas.

6. Bioética: o principialismo

A palavra bioética foi difundida por Van Rensselaer Potter (1971), como uma ponte entre a ciência e as humanidades. O Relatório Belmont (1979) estabeleceu três princípios para a pesquisa com seres humanos: respeito pelas pessoas, beneficência e justiça. O principialismo de Beauchamp e Childress (1979) tem quatro princípios para a prática clínica:

Os quatro princípios são prima facie: nenhum tem prioridade absoluta, e quando colidem, o raciocínio é ponderar o caso concreto. O paternalismo (decidir pelo paciente "para o seu bem") fere a autonomia, e o privilégio terapêutico (omitir informação para não prejudicar) é exceção restrita. A autonomia exige capacidade de decisão, informação suficiente e voluntariedade. A autonomia progressiva reconhece que crianças e adolescentes participam da decisão conforme seu discernimento.

O Código de Ética Médica vigente é a Resolução CFM 2.217/2018, que protege a autonomia: é vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar, exceto em caso de iminente risco de morte. A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005) amplia o campo para dimensões sociais e sanitárias.

7. Sigilo, consentimento e direitos dos usuários

O segredo profissional é dever ético e legal. O CEM trata dele nos arts. 73 a 79, e o art. 154 do Código Penal tipifica a violação do segredo profissional. O sigilo permanece após a morte do paciente. Pode ser quebrado por dever legal (por exemplo, a notificação compulsória de doenças e agravos), por justa causa (risco a terceiros, em ponderação) ou por autorização expressa do paciente. O adolescente com capacidade de discernimento tem direito ao sigilo, inclusive diante dos pais, salvo se a não revelação puder causar dano ao paciente. Os dados de saúde são dados pessoais sensíveis, protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018).

O consentimento livre e esclarecido é um processo de informação e decisão, e não um papel assinado: exige linguagem acessível, sobre diagnóstico, riscos, benefícios e alternativas. O CEM veda realizar procedimento sem o consentimento do paciente ou do representante legal, salvo em iminente risco de morte. Em emergência com risco de morte e impossibilidade de obter o consentimento, a conduta salvadora é permitida.

Direitos dos usuários. A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde (Portaria GM/MS 1.820/2009) e a Lei 13.460/2017, que trata da participação, proteção e defesa dos direitos do usuário dos serviços públicos, garantem acesso, atendimento humanizado, informação, sigilo, acompanhante, respeito aos valores e à privacidade e participação. O art. 7º da Lei 8.080 garante o direito à informação e à preservação da autonomia.

8. Terminalidade da vida e cuidados paliativos

• Ortotanásia: deixar que a morte siga seu curso, com cuidado e sem intervenção fútil. É permitida; o art. 41, parágrafo único, do CEM diz que, nos casos de doença incurável e terminal, o médico deve oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis, sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando em conta a vontade do paciente.
• Distanásia: prolongar a vida com tratamento fútil, causando sofrimento. É vedada por configurar obstinação terapêutica.
• Eutanásia: abreviar a vida a pedido, por ação direta. É proibida no Brasil (art. 41, caput, do CEM).
• Suicídio assistido: o próprio paciente executa o ato com meios fornecidos por outra pessoa. Também não é permitido.
• Mistanásia: morte miserável, antes do tempo, por falta de acesso a cuidados; denuncia a injustiça social.

As diretivas antecipadas de vontade (Resolução CFM 1.995/2012) são o conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer ou não receber quando estiver incapaz de se expressar. Prevalecem sobre parecer não médico e sobre o desejo de familiares, e devem ser registradas no prontuário.

Os cuidados paliativos, na definição da OMS, buscam melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doença que ameaça a vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, com identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e de problemas físicos, psicossociais e espirituais. Aplicam-se desde o diagnóstico, em conjunto com o tratamento modificador da doença, e não apenas na fase final. Cicely Saunders, fundadora do movimento hospice moderno, propôs a noção de dor total (física, emocional, social e espiritual). A Resolução CIT 41/2018 organizou os cuidados paliativos como parte dos cuidados continuados integrados no SUS, e o Brasil instituiu, em 2024, sua Política Nacional de Cuidados Paliativos. A sedação paliativa é recurso para sintomas refratários e não é eutanásia: o objetivo é aliviar, e não abreviar a vida. Elisabeth Kübler-Ross descreveu cinco reações diante da morte (negação, raiva, barganha, depressão e aceitação).

9. Doação de órgãos e morte encefálica

A Lei 9.434/1997 dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para transplante e tratamento, e criou o Sistema Nacional de Transplantes (SNT). A Lei 10.211/2001 mudou a regra do consentimento: a doação post mortem depende da autorização do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida a linha sucessória, em documento subscrito por duas testemunhas. A doação entre vivos é possível para órgãos duplos ou partes regeneráveis, em favor de cônjuge ou parentes até o quarto grau, e, para outras pessoas, com autorização judicial. Doação não remunerada: é vedada a comercialização.

O diagnóstico de morte encefálica segue a Resolução CFM 2.173/2017: exige pré-condições (lesão encefálica conhecida e irreversível, ausência de fatores que confundam, como hipotermia e sedativos), dois exames clínicos por médicos diferentes e treinados, teste de apneia e exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica. Os médicos que fazem o diagnóstico não podem integrar as equipes de remoção e de transplante. A notificação da morte encefálica à central de transplantes é obrigatória, e a família é comunicada da morte e do diagnóstico antes de qualquer menção à doação.

Fluxo — Do diagnóstico de morte encefálica à doação

1. A equipe identifica paciente com lesão encefálica grave e suspeita de morte encefálica e confirma as pré-condições.

2. Dois médicos distintos, treinados e que não pertencem à equipe de transplante realizam os exames clínicos, o teste de apneia e o exame complementar.

3. Confirmada a morte encefálica → registrar o horário no prontuário, notificar a central de transplantes e comunicar a família.

4. A entrevista familiar sobre a doação é feita em momento separado da comunicação da morte, por equipe preparada.

5. Se a família autoriza → a central de transplantes organiza a captação, os critérios técnicos e a distribuição dos órgãos pela lista única.

6. Se a família recusa → o suporte é retirado, e a recusa é respeitada.

10. Ética em pesquisa

A ética em pesquisa com seres humanos nasceu de escândalos. O Código de Nuremberg (1947) afirma que o consentimento voluntário é absolutamente essencial. A Declaração de Helsinki (Associação Médica Mundial, 1964) estabelece princípios para a pesquisa médica. O Relatório Belmont (1979) fixa respeito às pessoas, beneficência e justiça. No Brasil vale o sistema CEP/CONEP: os Comitês de Ética em Pesquisa (CEP), nas instituições, avaliam os protocolos, e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), ligada ao Conselho Nacional de Saúde, coordena o sistema e analisa casos especiais. A Resolução CNS 466/2012 aprova as diretrizes para pesquisa com seres humanos, e a Resolução CNS 510/2016 trata das ciências humanas e sociais. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é obrigatório, com linguagem acessível, informação de riscos e benefícios, garantia de sigilo e liberdade de retirar-se a qualquer momento, sem prejuízo.

11. Trabalho em equipe, decisão compartilhada e canais de escuta

Peduzzi distingue dois tipos de equipe: a equipe agrupamento, em que os profissionais apenas atuam lado a lado, com ações justapostas e comunicação restrita, e a equipe integração, em que há comunicação, projeto assistencial comum e articulação das ações. A PNH, o apoio matricial e a interprofissionalidade buscam a equipe integração. Os instrumentos do trabalho em equipe são a reunião de equipe, a discussão de casos, o prontuário compartilhado, o PTS e a divisão clara de responsabilidades, com um gestor do caso.

A decisão clínica tem três modelos de relação com o paciente, e a banca pede a identificação de cada um.

A decisão compartilhada reconhece que o profissional detém o saber técnico, e a pessoa detém o saber sobre a sua vida, seus valores e suas preferências. Ela combina com o cuidado centrado na pessoa, com a clínica ampliada e com o PTS.

Os canais de escuta do usuário fazem parte da valorização dos direitos e da gestão participativa: a ouvidoria do SUS (Disque Saúde 136) recebe reclamações, sugestões, denúncias e elogios; os Conselhos de Saúde fazem o controle social; as conferências definem diretrizes; e a Lei 13.460/2017 prevê ouvidorias e cartas de serviços. A defesa dos direitos dos usuários é diretriz da PNH e um dos objetivos do controle social.